| Glomerulonefritt | ||
|---|---|---|
|
Mikrofotografi av nyrebiopsi fra en pasient med glomerulonefritt . | ||
| Spesialitet | nefrologi | |
| medisinsk melding | ||
Glomerulonefritt er en sykdom som påvirker strukturen og funksjonen til glomerulus , selv om de andre strukturene i nefronet senere kan bli påvirket . [ 1 ] Det er en nyresykdom som kan ha ulike årsaker og kliniske presentasjoner og hvor nyresektoren som hjelper til med å filtrere avfall og væsker fra blodet er skadet. [ 2 ] Den generiske termen glomerulonefritt (som antyder en immun- eller inflammatorisk patogenese) betegner ulike nyresykdommer , vanligvis bilateral i naturen. Mange av disse sykdommene er preget av betennelse i glomeruli eller små blodårer i nyrene, derav navnet deres, men ikke alle har en inflammatorisk komponent. [ 3 ]
Siden dette strengt tatt ikke er en enkelt sykdom, avhenger presentasjonen av den spesifikke sykdomsenheten: den kan presentere seg med hematuri , proteinuri eller begge deler, eller som nefrotisk syndrom , nefrotisk syndrom , akutt nyreskade eller kronisk nyresykdom . [ 4 ]
Glomerulonefritt kan være primær eller sekundær . Vi snakker om primær glomerulonefritt når nyrepåvirkningen ikke er et resultat av en mer generell sykdom og de kliniske manifestasjonene er begrenset til nyrene, og sekundær glomerulonefritt når tilstanden er et resultat av en systemisk sykdom (f.eks. systemisk lupus erythematosus , diabetes , etc.) eller en infeksjon . Primær glomerulonefritt [ 1 ] inkluderer IgA eller IgM nefropati , mesangial proliferativ glomerulonefritt og membranproliferativ glomerulonefritt . Når det gjelder sekundær glomerulonefritt, kan de være konsekvensen av en bakteriell, viral eller parasittisk infeksjon eller av multisystemiske sykdommer. [ 5 ]
Oppsummert er de primære årsakene indre, det vil si intrarenale, og de sekundære er ytre og er assosiert med infeksjoner (forårsaket av bakterier, virus eller parasitter), med visse medisiner eller med systemiske lidelser (f.eks. lupus, vaskulitt ). eller diabetes).
Noen forfattere [ 1 ] deler glomerulonefritt i henhold til deres patologiske mønster og grupperer dem i to brede kategorier, nemlig proliferativ type og ikke-proliferativ type . Blant de av den proliferative typen (det vil si de som kjennetegnes ved en økning i antall enkelte glomerulære celler) er mesangial glomerulonefritt på grunn av IgA og mesangial glomerulonefritt på grunn av IgM, membranproliferativ eller mesangiokapillær glomerulonefritt , glomerulonefritt, postreptokokapillær og glomerulonefritt. . I sin tur inkluderer de av den ikke-proliferative typen (det vil si uten en økning i antall celler i glomeruli) minimal endringsnefropati , fokal segmentell glomerulosklerose og membranøs eller ekstramembranøs glomerulonefritt. Å bestemme det histologiske mønsteret av glomerulonefritt er viktig fordi prognose og behandling er forskjellig etter type. [ 1 ]
Siden primær glomerulonefritt er svært heterogene enheter både når det gjelder deres etiologi og deres utvikling, er det ikke mulig å etablere en enkelt klassifisering som gjør at de kan differensieres i homogene grupper. Men hvis de evolusjonære, histologiske og kliniske dataene vurderes, kan de klassifiseres i forskjellige typer. [ 6 ] For eksempel, i henhold til utviklingen, kan glomerulonefritt være akutt (en form som begynner på et kjent tidspunkt, vanligvis med tydelige symptomer, og vanligvis viser seg med hematuri, noen ganger proteinuri, ødem , høyt blodtrykk og nyresvikt), subakutt . (med mindre tydelig begynnelse, med forverring av nyrefunksjonen som utvikler seg over en periode på uker eller måneder og viser ingen tendens til forbedring) og kronisk (en form som uansett utbrudd har en tendens til å være kronisk, vanligvis viser seg med hematuri, proteinuri, høyt blodtrykk og nyresvikt og utvikler seg varierende over årene, men har en tendens til å utvikle seg når skaden er etablert). [ 1 ]
De kan også klassifiseres i henhold til histologi , som er den mest brukte klassifiseringen og gir nyttig prognostisk informasjon. De forskjellige glomerulære sykdommene kan dele kliniske manifestasjoner, noe som vanskeliggjør diagnostisering og forklarer den avgjørende rollen biopsi spiller. Nyrebiopsi gjør det mulig å etablere riktig diagnose for å administrere en spesifikk behandling og muliggjør også påvisning av akutte eller kroniske lesjoner hvis natur kanskje ikke antydes av den kliniske historien . Dette er viktig fordi oppdagelsen av mer kroniske og potensielt irreversible lesjoner ville forhindre behandling av lesjoner som neppe reagerer. [ 7 ]
Til slutt, i henhold til oppførselen til komplementet, kan glomerulonefritt klassifiseres i de med normalt serumkomplement og de med redusert komplement (enten i C3-fraksjonen, i C4-fraksjonen eller i begge). De med normalt komplement er minimal endringssykdom, fokal segmentell glomerulonefritt, IgA nefropati, primær membranøs glomerulonefritt og diabetisk glomerulosklerose. De assosiert med hypokomplementemi er poststreptokokk glomerulonefritt (lavt C3-nivå), lupus glomerulonefritt (lavt C3- og C4-nivå), membranproliferativ glomerulonefritt type I, II og III (lavt C3-nivå) og glomerulonefritt assosiert med kryoglobulinemi [ 8 C4 ] nivå). [ 9 ]
Richard Bright, en engelsk lege som ga mange bidrag til medisin, inkludert beskrivelser av sykdommer i nervesystemet , bukspyttkjertelen , leveren og spesielt nyrene , publiserte i 1827 sitt største bidrag til feltet nyrepatologi, beskrivelsen av glomerulonefritt , et begrep laget av Edwin Klebs i 1875 og brukt som et synonym for " Brights sykdom " siden F. Volhard og T. Fahr introduserte det i sin klassifisering av nyresykdommer i 1914. [ 10 ] Bright var den første som fortalte om den samtidige tilstedeværelsen av albuminuri , vattott og renal parenkymskade og identifiserte dermed en ny type sykdom, der han koblet kliniske tegn med kjemiske endringer og strukturelle endringer. Lys assosiert klinisk observasjon med laboratorietester der kjemien i urinen ble analysert, og til slutt, obduksjonen tillot de strukturelle endringene av nyren å bli demonstrert. Det var det anatomokliniske kriteriet som denne forskeren tok til et nytt scenario, nyrepatologi. [ 10 ]
I sitt selvillustrerte arbeid med tittelen Reports of Medical Cases , beskrev Bright observasjoner gjort på pasienter som hadde utviklet ødem og albuminuri etter å ha lidd av skarlagensfeber . [ 11 ]
I følge det spanske registeret for glomerulonefritt, med data hentet fra 21 988 nyrebiopsier utført i perioden 1994-2013 (ikke inkludert transplantasjonsbiopsier), fortsetter IgA-nefropati å være den hyppigste patologien i nyrebiopsier i det landet. Forholdet mellom menn og kvinner er 3:1. Hos voksne er den hyppigste presentasjonen som vedvarende urinavvik, men hos de over 65 år viser det seg oftere med akutt nyresvikt. Nefrotisk syndrom utvikler seg i tretten prosent av tilfellene, men hyppigere hos personer over 65 år.
Det er en progressiv økning i alderen på pasienter som gjennomgår nyrebiopsi, og nefrotisk syndrom er den vanligste årsaken. De hyppigst observerte patologiene er IgA nefropati og systemisk lupus erythematosus hos voksne og vaskulitt og membranøs nefropati hos de eldre enn 65 år. Akutt nyredysfunksjon øker i hyppighet som årsak til nyrebiopsi, spesielt hos pasienter over 65 år, og er hovedsakelig assosiert med vaskulitt og akutt tubulointerstitiell nefritis. Hyppigheten av sistnevnte sykdom øker, spesielt hos personer over 65 år. [ 12 ]
Primær glomerulonefritt er immunbaserte sykdommer, selv om antigenet eller den endelige årsaken til tilstanden i de fleste tilfeller er ukjent. Immunitet spiller en kritisk rolle i å utløse mange typer glomerulær skade . I noen tilfeller kan uspesifikk aktivering av betennelse forårsake eller forverre glomerulær skade. Smittsomme organismer kan også utløse unormale immunresponser eller mot mikrobielle antigener. Til slutt kan genetiske faktorer være årsaken til glomerulær nefropati, men de kan også påvirke predisposisjonen for utvikling av glomerulær skade, progresjonen av denne skaden eller responsen på behandling. [ 1 ]
Glomerulonefritt er en sykdom karakterisert ved intraglomerulær betennelse og celleproliferasjon assosiert med hematuri hvis patogenese både cellulære og humorale immunmekanismer spiller en viktig rolle . Komplementsystemet er også viktig. Aktiveringen er assosiert med karakteristiske mønstre for redusert serumkonsentrasjon, hvorav noen praktisk talt er diagnostiske for visse nefritter. [ 9 ] Patogenesen kan da være immun eller inflammatorisk, med deltakelse av celler og mediatorer av immunsystemet, inkludert komplementveien. Iboende glomerulære celler, spesielt podocytter , er viktige i og respons på glomerulær skade. [ 13 ]
Som allerede nevnt kan glomerulonefritt ha en immun- eller inflammatorisk patogenese, og selv om det i noen situasjoner er mulig å etablere en spesifikk diagnose basert på den kliniske presentasjonen og laboratorietester, er det i de fleste tilfeller nyttig å utføre en biopsi for både iscenesettelse og prognose. I tillegg bør biopsiprøver ideelt sett undersøkes ved lysmikroskopi , ved immunfluorescens og ved elektronmikroskopi fordi denne tilnærmingen vil tillate diagnostisering av det histologiske mønsteret . I noen tilfeller kan dette mønsteret sammenlignes med resultatene av andre laboratorietester for å identifisere en spesifikk etiologi, men i mange andre er sykdommen idiopatisk . Likevel, fordi behandlinger ofte utvikles for spesifikke histologiske mønstre, er denne tilnærmingen foretrukket i dagens behandling av disse lidelsene. [ 7 ]
Fullstendig histopatologisk evaluering av prøver innhentet for nyrebiopsi krever bruk av lys- og elektronmikroskopi og undersøkelse med immunfluorescens- eller immunoperoksidaseteknikker for å oppdage komplement- og immunglobulinavleiringer . [ 7 ]
Ved glomerulonefritt er de dominerende histologiske lesjonene ved lysmikroskopi, men ikke de eneste, lokalisert i glomeruli. Sykdommen beskrives som fokal (bare noen få glomeruli er affisert) eller diffus . I enhver individuell glomerulus kan lesjonen være segmentell (involverer bare en del av glomerulus) eller global . Kort sagt kan glomerulære lesjoner være fokale (bare til stede i noen glomerulus) eller diffuse (tilstede i alle eller nesten alle glomerulus) og segmentelle (involverer bare en del av glomerulus) eller globale (involverer hele glomerulus). [ 14 ] Det kan gjøres feil ved innhenting av prøver for nyrebiopsi. For eksempel, hvis prøven er liten, kan omfanget av en fokal lesjon bli feilvurdert og tverrsnitt kan savne segmentelle lesjoner. Lesjoner kan også være hypercellulære på grunn av en økning i endogene endotelceller eller mesangiale celler (i så fall kalles de proliferative) eller infiltrasjon av inflammatoriske leukocytter (i så fall kalles de eksudative). Når betennelsen er akutt og intens, kan den forårsake glomerulær nekrose , som ofte er segmentell. I tillegg kan tynning av de glomerulære kapillærveggene forekomme på grunn av ulike prosesser, inkludert økte immunavleiringer i den glomerulære basalmembranen . Det kan også være sklerose og segmentell arrdannelse, som er preget av segmentell kapillær kollaps med akkumulering av hyalint materiale og mesangial matrise og ofte fiksering av kapillærveggen til Bowmans kapsel (som resulterer i dannelse av synechiae [ note 1 ] eller adhesjoner ) . [ 7 ]
De klassiske flekkene som brukes i lysmikroskopi er hematoxylin-eosin og periodic acid-Schiff-reaksjonen , som er spesielt nyttig for å evaluere cellularitet og matriseutvidelse. Mer spesifikke flekker inkluderer sølvbeisen , som farger den glomerulære basalmembranen svart og kan avsløre blant annet en dobbel kontur av membranen på grunn av interposisjon av cellemateriale eller en økning i mesangialmatrisen som ikke ville være lett å oppdage med andre teknikker. Trikromfarging er også nyttig for å oppdage områder med arrdannelse (som farges blått) mens immunavleiringer farges rødt. Halvmåner, som er inflammatoriske samlinger av celler som er tilstede i Bowmans rom, utvikles når en alvorlig glomerulær skade oppstår som resulterer i lokal ruptur av kapillærveggen eller Bowmans kapsel, som tillater inntreden av plasmaproteiner og inflammatorisk materiale i det homonyme rommet. Halvmånene er sammensatt av prolifererende epitel- og parietalceller , infiltrative fibroblaster og også lymfocytter og monocyttmakrofager , ofte med lokale fibrinavleiringer. De kalles halvmåner på grunn av utseendet de presenterer i kuttet i et plan av glomerulus for å studere histologien. De er destruktive og deres raske økning i størrelse fører til okklusjon av glomerulære nettverk. Hvis den akutte skaden opphører, kan halvmånene gå over med gjenoppretting av normal morfologi eller helbrede med fibrose og forårsake irreversibelt tap av nyrefunksjon. Halvmåner er mer vanlig i tilfeller av vaskulitt, Goodpastures sykdom og alvorlige akutte former for glomerulonefritt av enhver etiologi. Tubulointerstitiell skade og fibrose kan også være tilstede ved glomerulonefritt, som kan spille en viktig rolle i prognosen. [ 7 ]
Indirekte immunfluorescens og immunoperoksidasefarging brukes til å identifisere reaktive immunhendelser. Fargen brukes til å oppdage IgG, IgA og IgM, komponenter i komplementsystemet (vanligvis C3, C4 og Clq ), og fibrin, som ofte sees i halvmåner og kapillærer ved trombotiske lidelser (som hemolytisk uremisk syndrom og HUS). antifosfolipidsyndrom ). Immunavleiringer kan være tilstede langs kapillærløkker eller i mesangium og kan være kontinuerlige (lineære) eller diskontinuerlige (granulære). [ 7 ]
Vanlige symptomer hos pasienter med glomerulonefritt inkluderer hematuri, proteinuri og hevelse i ansiktet, hevelse av øyelokk og hevelse i ankler, føtter, ben eller mage. Andre mulige symptomer er magesmerter, hematemese , melena , hoste, dyspné , diaré, polyuri , feber, ubehag, tretthet, anoreksi , artralgi og neseblødning . Hvis sykdommen er kronisk, kan pasienten utvikle symptomer over tid. [ 15 ]
Glomerulonefritt er en viktig årsak til sykelighet og dødelighet og en potensielt forebyggbar årsak til nyresykdom i sluttstadiet, så tidlig diagnose er avgjørende for å tillate rettidig henvisning av pasienter til spesialiserte nyrebiopsienheter. [ 13 ]
Filtreringsfunksjonen utført av de glomerulære strukturene involverer ikke bare fjerning av vann, men også selektiv fjerning av stoffer som er tilstede i blodet. Enhver endring som skjer i disse anatomiske og fysiologiske strukturene vil føre til abnormiteter i filtreringsarbeidet de utfører. Siden proteinuri og hematuri er typiske funn, vil det i den første kliniske evalueringen være nødvendig å fastslå om det er proteinuri og i så fall omfanget, tilstedeværelsen av assosiert hematuri, utviklingen av nyresvikt og eksistensen eller ikke av arteriell hypertensjon . [ 16 ]
Den beste metoden for å diagnostisere nyresykdommer av immun etiologi er å utføre en nyrebiopsi og studere det fargede vevet med lysmikroskopi , fordi på denne måten kan prognosen forutses og passende behandling velges. Men fordi flere immunmekanismer kan forårsake lignende morfologiske endringer, er immunfluorescensmikroskopi med spesifikke fluorescein -merkede antistoffer også nyttig for å bestemme typen og plasseringen av immunforbindelser i nyrene. [ 17 ] I tillegg er nyrebiopsi viktig fordi den ikke bare gjør det mulig å vite hvor den histologiske lesjonen er lokalisert eller hvilke mekanismer som er involvert, men også graden av betydning av nevnte lesjon, en grunnleggende faktor for å bestemme hvilken type terapeutisk behandling som kreves. og når du skal starte den [ 16 ]
Kliniske kriterier kan brukes, men diagnosen krever histologisk bekreftelse med ett unntak, nemlig minimal change disease hos barn. I dette tilfellet anses en positiv respons på steroidbehandling som diagnostisk. [ 16 ]
Ved antistoffmediert nyresykdom (anti-glomerulære basalmembran- antistoffer, anti-HLA-antistoffer ) kan serologiske tester påvise cytotoksiske antistoffer i sirkulasjonen, og ved Wegeners granulomatose (en nefropati mediert av antinøytrofile cytoplasmatiske antistoffer eller ANCA) kan ANCA påvises kretsløpende. [ 17 ]
Abnormiteter i konsentrasjonen av komplementproteiner skiller generelt mellom typer immunmediert nefropati. Når aktivering av den alternative veien dominerer (som forekommer ved membranproliferativ glomerulonefritt og ofte ved poststreptokokk), begynner komplementforbruket med aktivering av C3, slik at de første komplementelementene (C1q, C4 og C2) ikke reduseres. Når den klassiske banen aktiveres (som ved systemisk lupus erythematosus), begynner forbruket i de første komponentene, som derfor vil reduseres. Tilstedeværelsen av en C3 nefritisk faktor med lave nivåer av C3 og normale nivåer av C1q, C4 og C2 er praktisk talt diagnostisk for membranproliferativ glomerulonefritt på grunn av aktivering av den alternative veien. [ 17 ]
Differensialdiagnosen for glomerulonefritt uten systemisk sykdom inkluderer poststreptokokk glomerulonefritt, IgA nefropati, raskt progressiv glomerulonefritt og membanoproliferativ glomerulonefritt. Glomerulær betennelse er sannsynligvis direkte indusert av et nefritogent streptokokkprotein ved poststreptokokk glomerulonefritt og av mesangial avsetning av unormalt glykosylerte IgA1-holdige immunaggregater ved IgA nefropati. Ved raskt progressiv halvmåneglomerulonefritt blir det stadig tydeligere at cellulære snarere enn humorale immunmekanismer er involvert. Kronisk hepatitt C-virusinfeksjon er tilstede hos mange pasienter med membanoproliferativ glomerulonefritt . [ 18 ]
Behandlingen varierer avhengig av patogenesen. Flere terapeutiske alternativer er utviklet, men mange av disse sykdommene er fortsatt resistente mot alle behandlinger. For eksempel er det ingen effektiv spesifikk terapi for poststreptokokk glomerulonefritt eller IgA nefropati. Generelle tiltak og behandling brukes vanligvis for å lindre symptomene. Hvis det er aktiv infeksjon, er den tilsvarende antibiotikabehandlingen indisert. Pasienter med raskt progredierende glomerulonefritt har fordel av høydose steroidadministrasjon [ note 2 ] og cellegiftbehandling pluss tillegg av plasmaferese ved sykdom indusert av anti-glomerulære basalmembranantistoffer. [ 18 ] Antivirale behandlinger reduserer alvorlighetsgraden av membranproliferativ glomerulonefritt på grunn av hepatitt C-viruset. For å finne effektiv terapi utvikles nye behandlingsformer rettet mot spesifikke cytokiner , vekstfaktorer , fibrinavsetning og andre mediatorer. lesjonen i tillegg til flere spesifikke og mindre toksiske former for immunterapi . [ 18 ]
Prinsipper for nye terapier inkluderer modulering av vertens immunmekanismer for å eliminere antigen, antistoff eller immunkomplekser, induksjon av immunsuppresjon av immunsuppressive medikamenter og administrering av antiinflammatoriske midler og, i noen tilfeller, antiinflammatoriske legemidler, blodplater og antikoagulanter . Hvis utryddelse av antigenet ikke oppnås, vil det være nødvendig å redusere den antigene belastningen og skape et overskudd av antistoffer for å favorisere eliminering av immunkompleksene av det normale mononukleære fagocytiske systemet . Plasmaferese er gunstig ved anti-glomerulær basalmembran-antistoffsykdom og systemisk lupus erythematosus. Bortsett fra lupus og muligens også membranøs glomerulonefritt, er det få sykdommer som reagerer på daglige eller store doser steroider. Ved Wegeners granulomatose og kanskje også ved membranøs glomerulonefritt og lupus er det foretrukne medikamentet cyklofosfamid . For type I membranproliferativ glomerulonefritt er den eneste anbefalte behandlingen administrering av blodplatehemmere ( dipyridamol , aspirin og tiklopidin ). Cytotoksiske antistoffnivåer er vanskelige å redusere ved type II membranproliferativ glomerulonefritt på grunn av vedvarende av det stimulerende antigenet. [ 17 ]
Et av de første målene med behandlingen er å kontrollere blodtrykket, som kan være svært vanskelig hvis nyrene ikke fungerer. Angiotensin-konverterende enzymhemmere (f.eks. kaptopril ) eller angiotensin-konverterende enzymreseptorantagonister (f.eks. losartan ) er foreskrevet når hypertensjon er tilstede. For å redusere betennelsen som utløses av immunresponsen er kortikosteroider indisert og hvis de ikke virker kan plasmaferese brukes (hvilken del av plasmaet fjernes og erstattes av intravenøs væske eller donorplasma -uten antistoffer-). [ 19 ]
I den kroniske formen av sykdommen er det nødvendig å redusere inntaket av protein, salt og kalium i kosten. Kalsiumtilskudd kan være indisert og diuretika kan være nødvendig for å redusere ødem.
Dersom sykdommen likevel utvikler seg og pasienten utvikler nyresvikt , må man ty til dialyse . [ 19 ]
Glomerulonefritt kan være en forbigående og reversibel sykdom, eller den kan bli verre. Progressiv glomerulonefritt kan føre til kronisk nyresvikt , nedsatt nyrefunksjon eller nyresykdom i sluttstadiet . Hvis nefrotisk syndrom er tilstede og kan kontrolleres, kan andre symptomer også kontrolleres. I stedet, hvis det ikke kan kontrolleres, er det mulige resultatet nyresykdom i sluttstadiet. [ 15 ]