Pest | ||
---|---|---|
Yersinia pestis ,pestfremkallende bakterier sett under et fluorescensmikroskop . | ||
Spesialitet | infeksjoner | |
Behandling | det er ingen behandling som sådan. | |
medisinsk melding | ||
Pest er en smittsom sykdom som rammer både dyr og mennesker. Det er forårsaket av bakterien Yersinia pestis . [ 1 ] Det er en av de mest aggressive bakterielle sykdommene og fører ofte til at den berørte personen dør dersom riktig antibiotikabehandling ikke settes i gang. Vanligvis overføres det ved bitt av infiserte lopper fra gnagere, som forårsaker buboer i lysken og armhulene, et klinisk bilde kjent som byllepest . Hvis overføring skjer via luftveiene, oppstår en spesiell form av sykdommen kjent som lungepest . . [ 1 ] Den store pestepidemien som rammet Europa på midten av 1300-tallet kalles noen ganger Svartedauden . I tillegg til disse typer pest, er det septicemisk pest .
Fra 2021 er det tjue arter av slekten Yersinia beskrevet , [ 2 ] hvorav tre er viktige menneskelige patogener. [ 3 ] Yersinia enterocolitica og Yersinia pseudotuberculosis er enteriske patogener som vanligvis erverves gjennom inntak av forurenset mat eller vann. Den tredje arten, Yersinia pestis , forårsaker pest. Selv om den er nært beslektet med Y. pseudotuberculosis , har Y. pestis gjennomgått evolusjonære endringer som har gjort den til et vektorbåren patogen som er i stand til å produsere høye nivåer av bakteriemi hos pattedyrverter . [ 4 ]
Y. pestis er en gramnegativ aerob coccobacillus som viser en bipolar Gram- , Giemsa- og Wright -flekk . Et medlem av familien Yersiniaceae , vokser godt på hjerne-hjerte- agar , blodagar eller MacConkey-agar . I de to siste produserer den små kolonier på 1-2 mm i diameter etter inkubering ved 37 °C mellom 24 og 48 timer; ved 72-tiden kan kolonier på blodagar anta en hevet, uregelmessig morfologi som ligner på et stekt egg. Y. pestis produserer ikke endosporer og er, i motsetning til Y. enterocolitica og Y. pseudotuberculosis , ikke-bevegelig når de dyrkes ved lave temperaturer. Den fermenterer ikke laktose og er negativ for citrat- , urease- og indoltester . [ 5 ] [ 4 ]
Genetiske studier viser at Y. pestis nylig utviklet seg fra Y. pseudotuberculosis . [ 6 ] [ 7 ] For overgangen fra et enterisk patogen til et som overføres av lopper, trengte det å utvikle evnen til å overleve i tarmen til disse dyrene og for å kunne nå høye konsentrasjoner i blodet til pattedyrverter. Disse egenskapene ble delvis oppnådd gjennom anskaffelse av to plasmider som uttrykker forskjellige faktorer avhengig av kroppstemperaturen til organismen, loppen eller pattedyret, der bakterien er funnet. [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] Det 110 kilobase plasmidet pMT1/pFra koder for både det murine Yersinia -toksinet (Ymt), som er nødvendig for loppemidtarmkolonisering , og kapselantigenet eller fraksjon 1 (F1), som hemmer fagocytose hos pattedyr. På den annen side koder 9,5-kilobaseplasmidet pPCP1 for et plasminogenaktivatorprotein ( Pla - protease) som er ansvarlig for temperaturavhengig koagulase- og fibrinolysinaktivitet . Opprinnelsen til disse plasmidene er usikre; imidlertid er omtrent halvparten av DNA -sekvensen til pMT1/pFra lik et annet plasmid fra bakterien Salmonella Typhi . [ 11 ] [ 4 ]
Som andre arter av slekten har Y. pestis et annet plasmid på omtrent 70 kilobaser som medierer uttrykket av virulensfaktorer som forhindrer produksjonen av proinflammatoriske cytokiner , øker motstanden mot fagocytose og forbedrer intracellulær overlevelse. [ 12 ] Andre faktorer kodet av hovedkromosomet inkluderer en potent lipopolysakkarid og pigmenteringsfaktor, heminlagringsstedet ( hms ), som regulerer jernabsorpsjon og lar bakterier danne blokkeringer i loppetarmen for å øke overføringen . [ 8 ] [ 9 ] [ 4 ]
Y. pestis - prøver kan klassifiseres i tre biovarer avhengig av deres evne til å fermentere glyserol og redusere nitrat . Disse – kalt Antigua, Medievalis og Orientalis – har blitt postulert å gjenspeile belastningene knyttet til henholdsvis den første, andre og tredje pestpandemien. Flere studier med molekylære metoder antyder imidlertid at disse biovarene ikke korrelerer fullt ut med disse fylogenetiske forholdene , og at selv om Orientalis er assosiert med den tredje pandemien, er koblingen med de to andre tvilsom. [ 7 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 4 ]
I dag fortsetter pesten å være en trussel i deler av Afrika, Asia og Amerika, inkludert det vestlige USA . [ 15 ] [ 16 ] Frem til 2007, da obligatorisk rapportering ble avviklet, ble det rapportert mellom 1000 og 6000 tilfeller per år til Verdens helseorganisasjon (WHO) i 25 land. [ 17 ] Nesten 80 % forekom i Afrika, 15 % i Asia og resten i Amerika. Mellom 2010 og 2015 ble bare rundt 500 tilfeller rapportert til WHO per år. [ 18 ] Imidlertid eksisterer fortsatt potensialet for utbrudd, spesielt i landlige områder på Madagaskar , Uganda og Den demokratiske republikken Kongo . I 2017 oppsto en epidemi av lungepest i Antananarivo , hovedstaden på Madagaskar, der mer enn 2700 mistenkte tilfeller ble identifisert. Selv om det sanne antallet smittede sannsynligvis var mye lavere, var de sosiale og økonomiske konsekvensene betydelige. [ 19 ] Sykdommen kan dukke opp igjen i områder hvor det ikke har vært rapportert noen tilfeller på flere tiår, slik de algeriske og libyske utbruddene i 2003 viste. [ 20 ] [ 4 ]
Det første ikke-importerte tilfellet av pest i USA skjedde i San Francisco , California i 1900. [ 21 ] Opprinnelig begrenset til havnebyer, forblir den endemisk i sytten stater mellom Great Plains og Stillehavskysten. Det ble rapportert 437 menneskelige tilfeller mellom 1970 og 2010 (omtrent ti per år), med seksti dødsfall (14 % dødelighet). Mellom 2010 og 2016 var det mellom to og seksten saker per år. [ 18 ] [ 22 ] Omtrent 80 % forekommer i New Mexico , Arizona og Colorado , mens 10 % forekommer i California . [ 23 ] Den dominerer litt hos menn og mer enn halvparten av de som er rammet er under tjue år. Forekomsten er høyere hos indianere og latinamerikanere, selv om ikke-spanske hvite i absolutte termer er flertallet. [ 24 ] I endemiske områder inkluderer risikofaktorer å være i kontakt med gnagere og deres katte- og hunderovdyr, tilstedeværelsen av ly og matkilder for gnagere i nærheten av hjem, og muligens ikke behandling av lopper hos hunder og huskatter. [ 25 ] [ 26 ] I løpet av det 21. århundre har byutviklingen av endemiske områder ført til en økning i tilfeller i noen områder og en trendendring når det gjelder det sosioøkonomiske nivået til de smittede, som har blitt høyere. [ 27 ] Reisende med pest kan utgjøre en diagnostisk utfordring når de ikke er i endemiske områder (peripatetisk pest) og kan reise bekymringer om et mulig bioterrorangrep. [ 28 ] [ 4 ]
Epizootiologien til pest er kompleks og ennå ikke fullt ut forstått. [ 29 ] Primært er det en loppebåren sykdom hos gnagere distribuert i endemiske foci over hele verden som kan involvere forskjellige arter av verter og vektorer, hver med sin egen økologi . Kanskje på grunn av klimatiske forhold forekommer epizootier med jevne mellomrom , preget av rask spredning av sykdommen og høy dødelighet blant mottakelige gnagere. Dette fremmer spredning av infiserte lopper og øker risikoen for overføring til mennesker, spesielt når gnagere som lever nær mennesker er involvert.
Globalt sett er artene som gir størst bekymring, svartrotten ( Rattus rattus ), brunrotten ( Rattus norvegicus ) og loppene deres, Xenopsylla cheopis og Xenopsylla brasiliensis . I det vestlige USA forekommer epizootier ofte hos Spermophilus spp., præriehunder ( Cynomus spp.) og Tamias spp., i tillegg til andre gnagerfamilier. [ 4 ]
Hvordan Y. pestis overlever i naturen mellom epizootier er ukjent. En hypotese går ut på at organismen fortsetter å sirkulere sakte og uoppdaget i enzootiske sykluser som involverer gnagerarter som er mindre utsatt for overveldende infeksjon. [ 30 ] Det har også blitt foreslått at selv om bakterien raskt blir drept på inerte overflater, kan den være i stand til å overleve i nisjer i jorda og med jevne mellomrom infisere gravende gnagere. [ 31 ] Demonstrasjonen av at Y. pestis kan reprodusere seg inne i noen frittlevende amøber har gitt et løft til sistnevnte hypotese. [ 32 ] [ 4 ]
Mennesker kan bli infisert med Y. pestis gjennom loppebitt, direkte kontakt med vev eller sekreter fra infiserte dyr, eller, sjelden, ved innånding. Loppeoverføring er spesielt vanlig under epizootier, når et stort antall gnagere dør og må søke alternative blodkilder å spise på. Jegere kan bli infisert ved direkte inokulering ved å flå eller håndtere kadaver av infiserte gnagere, kaniner, harer, villkatter og coyoter; [ 33 ] Denne formen for smitte er assosiert med økt risiko for septikemi og død, kanskje fordi bakterien, som kommer fra en varmblodig vert, uttrykker F1-antigenet fra første stund og er mer motstandsdyktig mot fagocytter. Inntak av rått kjøtt fra kameler, geiter og andre hovdyr , som er utsatt for infeksjon, har også blitt identifisert som kilden til små utbrudd i Nord-Afrika, Midtøsten og Sentral-Asia . [ 34 ] Aerosoler generert ved håndtering av infiserte dyr kan også utgjøre en risiko, som demonstrert av tilfellet med en amerikansk biolog som utviklet primær lungepest etter obduksjon av en puma . [ 35 ] Vanligvis overfører ikke ett menneske sykdommen til et annet, selv om de som utvikler lungepest kan infisere nære kontakter gjennom Flügge-dråper . [ 4 ]
Potensielt er husdyr også en kilde til eksponering for patogenet. Katter som spiser infiserte gnagere utvikler faryngeale tilstander som kan infisere mennesker via Flügge-dråper og forårsake primær lungepest. [ 36 ] Selv om infiserte hunder synes mindre sannsynlig å være klinisk syke, er det rapportert om ett tilfelle av fulminant lungebetennelse med overføring til mennesker. [ 37 ] På den annen side kunne de avsløre sine eiere ved å frakte gnagerlopper inn i hjemmene, spesielt hvis de lot dem sove i sengene sine. [ 25 ] Infeksjoner i laboratorier, tidligere mer vanlig, er sjeldne med moderne protokoller. I 2009 døde imidlertid en amerikansk forsker av sepsis forårsaket av en svekket stamme av Y. pestis som manglet genene som er nødvendige for jernabsorpsjon. Post mortem- studier viste at han led av udiagnostisert hemokromatose . [ 38 ] [ 39 ] [ 4 ]
Lopper blir infisert ved å spise på blodet til en bakteriemisk vert. Inne i dette dyret, som har en kjøligere temperatur enn et pattedyr, uttrykker bakteriene en rekke faktorer som letter reproduksjon, kolonisering og obstruksjon av mellomtarmen. [ 10 ] Blokkerte lopper, fratatt næring, mater aggressivt, setter opp bakterier i bittet. Mange av de inokulerte basillene fagocyteres av polymorfonukleære leukocytter ; noen blir imidlertid tatt opp av mononukleære celler og ført til regionale lymfeknuter . [ 8 ] Ved 37 °C begynner Y. pestis å uttrykke kapselantigenet (F1), som øker motstanden mot fagocytose. [ 40 ] [ 8 ] I noden stimulerer bakteriene en intens inflammatorisk respons som manifesterer seg klinisk som en bubo . Mikroskopisk observasjon av dette viser et infiltrat av polymorfonukleære celler, hemorragisk nekrose med ødeleggelse av normal arkitektur og høye konsentrasjoner av ekstracellulære basiller. Bakteremi er vanlig, og hvis ingen spesifikk behandling gis, kan sekundær lungebetennelse , disseminert intravaskulær koagulasjon , akutt nyresvikt og til og med irreversibelt sjokk oppstå. [ 41 ] Blokkering av blodårer i de kjøligere, akrale delene, inkludert fingrene, ørene og nesen, kan utvikle seg til koldbrann , et alarmerende symptom som kan være opphavet til begrepet "svartedauden". [ 42 ] Patogenesen til pneumonisk pest er preget av en rask og destruktiv proinflammatorisk fase som resulterer i rask død. [ 43 ] [ 4 ]
Pest har flere kliniske former som delvis avhenger av eksponeringsmåten for patogenet. I USA har 80 % til 85 % av pasientene primær byllepest, 15 % har septicemisk pest, og 1 % til 3 % har lungepest eller andre former. Inkubasjonstiden er vanligvis mellom 2 og 7 dager, men ved primær lungepest kan den være så lang som en enkelt dag. [ 4 ]
Byllepest skyldes hudeksponering for bakteriene og er preget av plutselig innsettende høy feber , frysninger, tretthet og hodepine . I løpet av den første dagen etter symptomdebut, vises en bubo i lysken, armhulen eller nakken. De måler mellom 1 og 10 cm og hever huden rundt, som kan være varm og erytematøs . Pasienten er også svært følsom for palpasjon av det berørte området. Byllepest skiller seg fra andre former for lymfadenitt ved at den plutselig oppstår, intensiteten av buboisk betennelse og det vanlige fraværet av tydelige hudlesjoner eller assosiert med stigende lymfangitt . Imidlertid kan nøye observasjon distalt for buboen avsløre en liten papule eller skorpe på stedet for loppebitt. [ 41 ] [ 44 ] Sjeldnere kan det oppstå skorper eller sår som kan forveksles med miltbrann eller tularemi . Differensialdiagnosen inkluderer kattekløesykdom , stafylokokk- eller streptokokklymfadenitt , tularemi, filariasis , strangulert brokk , chancroid og andre seksuelt overførbare sykdommer . [ 4 ]
Septisemisk pest kjennetegnes ved rask inntreden av høy feber uten bubo eller andre tilhørende lokale tegn. Sykdommen utvikler seg raskt og utvikler seg til sepsis og multiorgansvikt i løpet av få dager. Diagnosen vurderes vanligvis ikke før Y. pestis er isolert fra blodkulturer . Gastrointestinale symptomer som kvalme , oppkast , diaré eller magesmerter er noen ganger til stede og kan ytterligere komplisere identifiseringen av årsaken. [ 45 ] På grunn av forsinkelser i diagnose og behandling er dødeligheten i USA 28 %, tre ganger høyere enn for byllepest. [ 46 ] [ 47 ] [ 4 ]
Pneumonisk pest har to former, primær og sekundær, som ofte er dødelige og potensielt smittsomme til nære kontakter. [ 48 ] [ 49 ] Sekundær er mer vanlig, forårsaket av hematogen spredning av bakteriene fra bubo eller annen kilde. Omtrent 10 % av pestpasientene i USA utvikler sekundær pneumonisk pest, vanligvis på grunn av forsinket behandling av bylleformen. Det begynner som en interstitiell prosess med en produktiv hoste og lite oppspytt , vanligvis begynner 5 til 6 dager etter de første symptomene. Røntgen av thorax avslører diffuse alveolære infiltrater , nesten alltid bilaterale og ledsaget av pleural effusjon . [ 50 ] Uten behandling blir sputumet rikelig og til slutt blodig; døden inntreffer ofte innen tre eller fire dager. [ 4 ]
Den primære formen for lungepest er en dødelig sykdom som skyldes direkte innånding av bakteriene i lungene. Det kan oppstå ved kontakt med en annen person med lungepest, eksponering for dyr med luftveis- eller svelgpest (spesielt katter), infeksjon i laboratoriet, eller potensielt som et resultat av forsettlig frigjøring av aerosoler for terrorformål. Symptomer begynner en til fire dager etter eksponering; de begynner raskt og inkluderer feber, frysninger, hodepine, ubehag, systemiske tegn på endotoksemi , takypné , dyspné , hypoksi , brystsmerter, hoste og hemoptyse . Røntgen av thorax viser innledningsvis lobar lungebetennelse som utvikler seg til tett konsolidering og bronkopulmonal spredning til andre lober i den ipsilaterale eller kontralaterale lungen. [ 36 ] [ 51 ] Sputum er vanligvis purulent, selv om det også kan være vannaktig, skummende og rikelig; likeledes kan det være blodig eller ærlig talt blødende, i så fall kan det inneholde et stort antall basiller. [ 48 ] Histologisk ser det alveolære rommet ut som fylt med bakterier og inflammatoriske celler. [ 43 ] Sykdommen er nesten alltid dødelig uten behandling, og dødeligheten er også høy når behandlingen utsettes mer enn 24 timer etter symptomdebut. Omtrent 25 % av de som er rammet av lungepest i USA siden 1950 har dødd. [ 4 ]
For å forhindre overføring fra person til person, bør mistenkte pasienter holdes isolert. [ 52 ] [ 53 ] Fordi smitte krever nær kontakt, som vanligvis oppstår når pasienten er i et avansert stadium av sykdom der de hoster opp store mengder blodig oppspytt, trenger ikke isolasjon å gjøres under negativt trykk og med filtre ( det er ingen overføring med fine aerosoler). [ 54 ] Det siste bekreftede utbruddet med spredning fra menneske til menneske i USA skjedde i Los Angeles , California i 1924, og siden den gang har det vært minst ni tilfeller av primær lungepest uten sekundær overføring. [ 36 ] Imidlertid utviklet tre personer i 2014 primær lungepest etter å ha vært i kontakt med en infisert hund. Selv om det ikke kunne bevises, kunne en av pasientene ha blitt smittet mens de tok hånd om et berørt familiemedlem på sykehuset. [ 37 ] [ 4 ]
Meningeal pest er en sjelden komplikasjon som kan oppstå akutt eller som en sen manifestasjon av utilstrekkelig behandlet byllepest. Symptomer inkluderer feber, hodepine, sensoriske endringer og meningisme . Cerebrospinalvæske (CSF) viser pleocytose med overvekt av polymorfonukleære celler. Bakterier ses også ofte på Gram- eller Wayson- farging av CSF . En annen uvanlig form er faryngeal pest, som ligner akutt betennelse i mandlene . De fremre cervikale lymfeknutene er ofte hovne, og Y. pestis kan isoleres fra en halspinnekultur eller fra en cervikal bubo-aspirasjon. Bakterien kan også kolonisere svelget uten å gi symptomer hos personer nær lungepestpasienter. I tillegg er det også beskrevet et tilfelle av osteomyelitt som involverer hodeskallen og lange bein . [ 55 ] [ 4 ]
Laboratoriefunn hos personer med pest ligner på andre alvorlige gramnegative infeksjoner . Leukocytter fra perifert blod er vanligvis i området 10 000 til 25 000 celler/mm³, med en overvekt av umodne nøytrofiler . Leukemoidreaksjoner som øker antallet til 50 000 celler/mm³ eller høyere kan forekomme. Blodplater kan være normale eller lave i de tidlige stadiene av byllepest. Bakteremi er vanlig, 27 % av blodkulturene utført ved sykehusinnleggelse var positive i en serie tilfeller. [ 44 ] Når den ikke behandles tidlig, blir bakteriemien så høy at bipolarfargede basiller sees på perifere blodutstryk , et funn som sterkt støtter diagnosen pest og er assosiert med dårlig prognose. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan disseminert intravaskulær koagulasjon, trombocytopeni , forhøyede leverenzymer og nedsatt nyrefunksjon oppstå. [ 44 ] [ 4 ]
Diagnosen pest bør mistenkes hos alle i et endemisk område med akutt feber og mulig eksponering for infiserte dyr eller lopper. En adekvat medisin og fysisk undersøkelse er avgjørende for å gi en klinisk vurdering i tide; forsinkelser og feil er assosiert med høyere dødelighet. Tidlig prøvetaking og oppstart av antimikrobiell behandling umiddelbart etterpå anbefales. [ 52 ] Røntgen av thorax bør også tas for å utelukke lungebetennelse. De biologiske prøvene som skal innhentes vil avhenge av tegn og symptomer, inkludert blodkultur, buboaspirat, sputum, bronkoalveolær skylling , vattpinne fra hudlesjoner eller slimhinner i svelget og cerebrospinalvæske. [ 4 ]
Prøver kan farges med Gram, Giemsa eller Wayson og undersøkes under et lysmikroskop. Ved pneumonisk pest kan farging og kultur av bronkialskylling eller oppspytt føre til en rask presumptiv diagnose. På Waysons flekk fremstår Y. pestis som en lyseblå basill med mørkere polare kropper med et sikkerhetsnålslignende utseende, karakteristisk for denne bakterien, men ikke patognomonisk . Om mulig bør også direkte immunfluorescens brukes. I tillegg kan Y. pestis identifiseres ved hjelp av polymerasekjedereaksjonen (PCR). [ 5 ] [ 56 ] [ 4 ]
I laboratoriet er den foretrukne diagnostiske bekreftelsesmetoden isolering av Y. pestis fra kroppsvev eller væsker. Kulturen, som bør holdes i fem til syv dager, er best egnet på medier som hjerne-hjerte-infusjonsagar, blodagar, sjokoladeagar eller MacConkey-agar. [ 5 ] Bakterien kan skilles fra andre ved dens fargeegenskaper, vekstegenskaper og biokjemiske profil. Imidlertid mislykkes automatiserte systemer ofte i å identifisere Y. pestis som en annen art, noe som forsinker diagnosen. [ 57 ] I referanselaboratorier gjøres bekreftelse ved hjelp av en spesifikk bakteriofag av Y. pestis . [ 4 ]
Hos pasienter med negative kulturer kan sykdommen bekreftes med serologi ved å påvise antistoffer mot F1-antigenet ved passiv hemagglutinering . Testen anses som positiv når antistofftiteren firdobles i to serumprøver tatt med tre eller fire ukers mellomrom eller når den er større enn 1:128 hos en uvaksinert person med kompatible symptomer. [ 5 ] Serokonversjon skjer vanligvis en uke eller to etter sykdomsdebut, selv om det noen ganger forekommer i løpet av den første uken, mer enn tre uker senere, og til og med 5 % av tilfellene serokonverterer ikke. [ 58 ] I tillegg ble det i 2003 utviklet en hurtigkromatografitest som kan utføres ved pasientens seng. [ 59 ] [ 4 ]
I fatale tilfeller kan kulturer, immunfluorescens og histologiske studier, inkludert immunhistokjemi , utføres på lymfeknute-, lever-, milt- , lunge- og benmargprøver . Cary-Blair-medium kan brukes til å transportere vattpinner og vev for dyrking. [ 4 ]
Uten behandling dør 50 % av pasientene med byllepest og nesten alle de med septicemisk og pneumonisk form. Antibiotikabehandling bør startes umiddelbart etter å ha tatt biologiske prøver for diagnose. Selv om fluorokinoloner kan være et mindre giftig alternativ, har streptomycin vært det foretrukne stoffet siden det ble tatt i bruk på 1940-tallet, og dets tidlige administrering kan redusere byllepestdødeligheten til 5 % eller mindre. Administrasjonsskjemaet for streptomycin er intramuskulær injeksjon to ganger daglig på 15 mg/kg hos voksne (med maksimalt 1 g) i syv dager eller minst inntil tre dager etter remisjon av feber og andre symptomer. De fleste infiserte pasienter forbedres raskt og er afebrile etter ca. 3 dagers behandling. [ 41 ] Siden streptomycin er ototoksisk og nefrotoksisk, bør det brukes med forsiktighet hos gravide kvinner, eldre og hørselshemmede. [ 4 ]
Basert på in vitro- studier , dyremodeller og menneskelige kasusrapporter, har gentamicin blitt foreslått som en alternativ behandling for pest, selv om dette ikke er godkjent av US Food and Drug Administration (FDA). [ 52 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] [ 47 ] [ 63 ] En retrospektiv analyse utført i New Mexico mellom 1985 og 1999 hos 50 pasienter antyder at gentamicin, eller dets kombinasjon med doksycyklin , er på minst like effektiv som streptomycin. Alle de 28 personene som fikk gentamicin overlevde uten komplikasjoner. [ 64 ] I en randomisert klinisk studie med 65 pasienter utført i Tanzania , overlevde 94 % av de som fikk gentamicin. [ 65 ] Dette antibiotikumet anses som tryggere enn streptomycin for bruk hos barn og gravide kvinner. [ 4 ]
Hos pasienter med kontraindikasjoner for bruk av aminoglykosider er tetracykliner tilfredsstillende alternativer. Doxycycline er det foretrukne antibiotikumet for denne gruppen for behandling av pest på grunn av bekvemmeligheten av dets administrering, to ganger om dagen; rask absorpsjon fra tynntarmen , og dens overlegne evne til å oppnå maksimale serumkonsentrasjoner . Behandlingen bør startes med en oral eller intravenøs startdose avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden; hos voksne oppnår 200 mg hver 12. time på den første behandlingsdag raskt en plasmakonsentrasjon på 8 μm/ml (deretter halveres dosen). [ 66 ] Tetracyklin gis til voksne med en startdose på 2 g etterfulgt av normal skjema på 2 g daglig fordelt på fire doser. Både tetracyklin og doksycyklin kan brukes til å fullføre et terapeutisk regime startet med et aminoglykosid. Når det brukes som hovedlegemiddel, bør tetracykliner gis i 7 til 10 dager eller til minst 3 dager etter slutten av feber og andre symptomer. [ 4 ]
Levofloxacin , ciprofloxacin og moxifloxacin er godkjent av FDA for behandling av pest basert på in vitro - effektstudier og i dyremodeller, inkludert den grønne apen ( Chlorocebus sabaeus ). [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] Imidlertid er publisert informasjon om en mulig effektiv behandling av menneskelig pest begrenset. [ 74 ] I en liten saksserie fra Uganda ble seks pasienter med kulturbekreftet pest, inkludert en med sekundær pneumonisk form, vellykket behandlet med oral ciprofloksacin. [ 75 ] Basert på FDA-retningslinjer og farmakokinetiske egenskaper , bør levofloxacin eller kloramfenikol brukes når det er viktig å oppnå høy vevskonsentrasjon, slik det kan forekomme ved meningeumpest, pleuritt eller myokarditt . [ 52 ] [ 60 ] [ 71 ] De kan brukes som monoterapi eller i kombinasjon med et aminoglykosid. Kloramfenikol gis som en startdose på 25-30 mg/kg etterfulgt av 50-60 mg/kg daglig, fordelt på fire doser. Avhengig av pasientens respons, kan den reduseres til 25-30 mg/kg/dag for å minimere virkningen av benmargssuppresjon , som er reversibel. Benmargsaplasi assosiert med bruk av kloramfenikol er så sjelden (anslått å forekomme hos én av 40 000 pasienter) at det ikke bør være til hinder for bruken hos personer som er alvorlig syke av pest. Trimetoprim - sulfametoksazol (også kjent som ko-trimoksazol) har også blitt brukt i behandling, selv om responsen kan være sen og ufullstendig, så det regnes ikke som et førstelinjemiddel. Administrering av penicilliner , cefalosporiner og makrolider anbefales ikke på grunn av deres begrensede effekt. [ 4 ]
Isolering av stammer av Y. pestis som er resistente mot antibiotika er sjelden. Vanligvis er disse bare relatert til et enkelt legemiddel og har ikke vært assosiert med terapeutisk svikt . I 1995 ble det funnet individer med plasmidmediert resistens i to kliniske prøver tatt på Madagaskar, en med svært liten følsomhet for streptomycin og den andre for kloramfenikol, ampicillin, tetracyklin, sulfonamider og også streptomycin. Begge pasientene ble imidlertid behandlet med streptomycin og ko-trimoksazol og ble friske. [ 60 ] Molekylære studier indikerte at plasmidene til disse to stammene var svært forskjellige fra hverandre og antas å ha oppstått uavhengig, muligens ved horisontal genoverføring i tarmen til en loppe. [ 60 ] Det er uklart om denne resistensen kan overføres i naturen i fravær av antibiotikaforbruk av ville gnagerpopulasjoner, og til dags dato har disse vært de eneste isolatene av resistente stammer fra tusenvis av kliniske prøver som er gjenfunnet. Resistens er ikke kjent for å ha oppstått under behandling av pest hos mennesker, og ingen tilbakefall er beskrevet etter å ha fulgt de anbefalte behandlingsretningslinjene. [ 4 ]
Den hemodynamiske statusen til pestpasienter bør overvåkes nøye og protokoller følges for å behandle endotoksisk sjokk dersom det skulle oppstå. [ 76 ] Det er ingen bevis for at kortikosteroider er effektive i behandlingen. Buboes går vanligvis tilbake i løpet av den første uken med antibiotikabehandling, men tar flere for å forsvinne helt; av og til kan de bli forstørret eller svingende ved berøring, noe som krever drenering. [ 4 ]
Alle mistenkte tilfeller av pest bør umiddelbart rapporteres til riktig helsemyndighet for bistand til bekreftelse av mikrobiologisk diagnose, epidemiologisk undersøkelse og beskyttelse av folkehelsen. De som rammes av ukompliserte infeksjoner og som får tidlig behandling, utgjør ingen fare for andre mennesker. De med hoste eller andre tegn på lungebetennelse bør plasseres i isolasjon og tas vare på med forsyninger for å forhindre dråpeoverføring inntil 48 timer etter behandlingsstart eller til sputumkulturen er negativ. Når de er i direkte kontakt med disse menneskene, inkluderer forebyggende elementer masker, hansker, en kjole og vernebriller. [ 53 ] Kulturer hentet fra klinisk materiale er vanligvis negative 24 timer etter behandlingsstart. Pasienter uten pneumonisk pest kan behandles med standard forholdsregler. Potensielt smittefarlige væsker bør håndteres med hansker og unngå aerosoldannelse, som kan oppstå når en prøve faller i bakken eller beholderen går i stykker under sentrifugering. Rutineprøver kan undersøkes i et biosikkerhetsnivå 2 (BSL-2) laboratorium, men kulturer bør håndteres i en undertrykkshette i et biosikkerhetsnivå 3 (BSL-3) laboratorium. [ 4 ]
Antibiotika kan brukes til kjemoprofylakse hos personer som kan ha blitt eksponert for patogenet i løpet av de siste syv dagene, for eksempel familiemedlemmer, omsorgspersoner, andre personer som har vært i nær kontakt med en pasient med lungepest, eller laboratoriearbeidere som har blitt eksponert. i løpet av de siste syv dagene en ulykke der en aerosol kunne ha blitt generert. [ 52 ] Doxycycline, hvis voksendose er 100 mg to ganger daglig i en uke, eller ciprofloxacin, 500 mg to ganger daglig også i en uke, er egnede legemidler for dette formålet. [ 4 ]
Historisk har pestvaksinen vært tilgjengelig for menneskelig bruk, en inaktivert og en svekket . Fra og med 2020 var ingen lisensiert i USA, men den andre var lisensiert i Russland. [ 77 ] Den inaktiverte vaksinen er ikke effektiv i tilfeller av luftveiseksponering og er til ingen nytte sammenlignet med moderne hygienetiltak og kjemoprofylakse. [ 78 ] Imidlertid har bekymringer rundt bioterrorisme og muligheten for å skape multiresistente stammer ved hjelp av genteknologi opprettholdt interessen for å utvikle nye vaksiner. Disse kandidatene er blitt produsert fra det rekombinante F1-antigenet og LcrV-antigenet, enten som en blanding eller en fusjon av disse. Begge typer vaksine har vist lovende resultater i dyremodeller og har blitt evaluert i fase I og II farmakologiske studier. [ 77 ] Andre moderne tilnærminger er DNA-vaksiner; ekspresjonen av beskyttende antigener i bærerbakterier, virus eller planter; passiv immunisering med aerosoliserte monoklonale antistoffer , og svekkede vaksiner basert på Y. pseudotuberculosis . [ 4 ]
Blant forholdsreglene som folk som bor i endemiske områder kan ta for å redusere eksponeringen for gnagere og lopper, er tilpasning av hjem, tilbaketrekking av mat, unngå steder der gnagere kan ly, bruk av avstøtende midler og bruk av insektmidler på kjæledyr. [ 23 ] Hvis gnagere skal utryddes, bør lopper også sprayes før eller under operasjonen for å hindre at de lever av mennesker. [ 4 ]
Yersinia pestis er et amerikansk CDC klasse I-middel, som gjenspeiler potensialet for bruk som et biologisk våpen. Denne mikroorganismen finnes i det naturlige miljøet i mange deler av verden, den er lett å manipulere i laboratoriet, selv for introduksjon av resistens mot antibiotika, og den har tidligere blitt brukt og utviklet for bioterrorformål. I tillegg har historien hans en kulturell påvirkning som forsterker dens effekt til å forårsake sosial alarm utover dens direkte medisinske påvirkning. [ 79 ] [ 4 ]
Den bevisste utsettingen av Y. pestis kan oppnås gjennom flere ruter; aerosolisering anses imidlertid som den mest dødelige av alle og derfor den mest sannsynlige. Eksponering for patogenet på denne måten vil føre til et utbrudd av primær lungepest, som er raskt dødelig og har potensial for overføring fra menneske til menneske. Verdens helseorganisasjon har anslått at utslipp av 50 kg Y. pestis over en by med fem millioner innbyggere kan generere 150 000 tilfeller av sykdommen og 36 000 dødsfall. [ 80 ] Utseendet til flere pasienter med en fulminant lungebetennelse, spesielt hvis de har blodig oppspytt med gramnegative basiller, vil være indikasjon på et bioterroristangrep. [ 4 ]
Massekjemoprofylakse kan være et nyttig tiltak ved bevisst utsetting av Y. pestis . Selv om sykdomsforebygging hos personer utsatt for angrepet ville være utfordrende på grunn av den korte inkubasjonstiden på én til fire dager, kunne profylakse ved kontakter med disse lettere oppnås. Det finnes imidlertid modeller som tyder på at risikoen for sekundære infeksjoner er ganske lav og at tiltak som sosial avstand eller beskyttelse mot dråper vil være effektive for å hindre smitte. [ 81 ] Det er ingen pestvaksiner tilgjengelig i USA, selv om de uansett ikke ville ha noen effekt på grunn av inkubasjonsperioden. [ 4 ]
Det er anslått at gjennom historien har mer enn 300 millioner mennesker dødd av pest, noe som gjør det til en av de dødeligste infeksjonssykdommene. Generelt sett anses det at det har vært tre store pandemier av sykdommen: Justinian-pesten som utviklet seg mellom 600- og 800-tallet; den andre pandemien som har blitt kalt den svarte pesten ga påfølgende utbrudd i Europa mellom det fjortende og attende århundre; og den tredje pest-pandemien, som dukket opp i Kina i løpet av det 19. århundre .
Fra det tredje tiåret av 1900 -tallet var det en betydelig nedgang i forekomsten og alvorlighetsgraden av sykdommen, på grunn av bedre hygiene, økt immunitet hos rotter og mennesker, utvikling av antibiotika , etc. Til tross for dette er det fortsatt enzootiske foci i Asia, Afrika og Amerika. I 2003 ble det rapportert om mer enn 2000 tilfeller og rundt 180 dødsfall over hele verden, de fleste i Afrika. Andre land med rapporterte tilfeller i det 21. århundre er: USA, Kina, India, Vietnam og Mongolia . [ 89 ] I 2017 skjedde et utbrudd på Madagaskar, som forårsaket minst 1200 tilfeller og mer enn 100 dødsfall. [ 90 ]
Gjennom tiden har mange forfattere referert til pesten.
Homer 's Iliaden begynner med soldater som er begrenset av pest til en leir foran Trojas murer. Thukydides snakker om henne i The Peloponnesian Wars , 500 -tallet f.Kr. C. [ 91 ]
Giovanni Boccaccio i Decameron begynner sine historier med en beskrivelse av byllepesten (den svarte pestepidemien som rammet Firenze i 1348 ), som rettferdiggjør at en gruppe på ti unge mennesker (sju kvinner og tre menn) som flykter fra pesten, søker tilflukt i en villa i utkanten av Firenze. Boccacio sier det i stemmen til et vitne om pesten: Da alle gravene var fulle, ble det gravd store grøfter på kirkegårdene, hvor de nyankomne ble plassert i hundrevis, lagret nivå på nivå, som marinelast . [ 92 ]
Daniel Defoe publiserte i 1722 Journal of the Plague Year , en roman om 1665-pesten i London . Alessandro Manzoni beskrev i sin roman The Troloved (1827) pesten som ødela milaneserne på begynnelsen av 1600 -tallet . José María Blanco White skrev om pesten i Sevilla i sine Brev fra Spania . Plague er også omtalt i Mary Shelleys The Last Man (1826) og Jack Londons The Scarlet Plague (1912). Albert Camus skildrer oss i romanen utgitt i 1947, The pest , the confinement of Oran . José Saramago forteller oss om pesten i Essay on blindness (1995). [ 91 ] [ 93 ] I 2022 publiserte Nobelprisvinner Orhan Pamuk romanen The Nights of the Plague , som forteller om en pestepidemi i løpet av 1901 på den fiktive øya Minguer.