| Blærekreft | ||
|---|---|---|
|
Histopatologi av en invertert papilloma (gruppe av lilla celler) i urinblæren, som ble resekert med cystoskopi . | ||
| Spesialitet | onkologi | |
| medisinsk melding | ||
Blærekreft eller blærekreft er en type ondartet svulst som vises i urinblæren . Hovedfaktorene for utvikling av blærekreft inkluderer spesifikke kjemikalier, som hovedsakelig finnes i sigarettrøyk . I land i den tredje verden , visse parasittiske infeksjoner. Behandlingen av blærekreft avhenger av forlengelsen, den løses vanligvis med kjemoterapi, fjerning av blæren eller systemisk kjemoterapi. Overfladisk blærekreft skiller seg fra invasiv kreft. Hvis kreften forblir overfladisk, har den vanligvis en god prognose, mens invasiv blærekreft er mye mer alvorlig og krever aggressiv behandling. Når sykdommen er assosiert med omfattende tilstedeværelse av metastaser , er det ikke lenger mulig å kurere pasienten.
Det indre av blæren er foret med overgangscellene som er ansvarlige for de fleste blærekreft. Progresjon avhenger i stor grad av svulstens aggressivitet. Høyere alder og sameksisterende sykdommer er assosiert med høyere dødelighet av alle årsaker. [ 1 ]
Forekomsten av blærekreft øker i vestlige land. I 1996 ble omtrent 53 000 mennesker diagnostisert med blærekreft i USA , 9000 i Frankrike , 2000 i Sverige , 8000 i Spania og 1200 i Belgia .
Blæretumorer utgjør 10 % av mannlige svulster. De rammer hovedsakelig menn (4:1 forhold til kvinner).
Blærekreft rangerer sjette blant de mest hyppige ondartede neoplasmer i USA (USA), i 2013 ble anslagsvis 72 570 nye tilfeller diagnostisert og 15 210 dødsfall.
Omtrent 75-85 % av pasientene har kreft begrenset til slimhinnen (stadium Ta-Tis) eller submucosa (stadium T1). De andre 15-25 % av pasientene har muskellagsinvasjon eller bekkenlymfeknutepåvirkning (stadium T2-T4, N+). Håndtering av overfladisk blærekreft har en tendens til å være mer kompleks på grunn av ulike meninger blant urologer .
De fleste blæresvulster (60 %) er lokalisert i blæretrigonen. Mer enn 90 % av blæresvulster er overgangscellekarsinomer. Resten er plateepitelkarsinomer eller adenokarsinomer . [ 2 ]
De viktigste faktorene for utseendet til et blærekreft er tobakk og visse kreftfremkallende kjemiske produkter, på en slik måte at det under visse omstendigheter kan betraktes som en yrkessykdom . Risikoen for blærekreft øker også betydelig med alderen. [ 3 ] Hovedindustriene for de aktuelle kreftfremkallende stoffene er:
Røyking er en annen viktig risikofaktor fordi det er assosiert med høy dødelighet av blærekreft under langtidsoppfølging av røykere. Selv røykernes prognose er dårligere enn andre faktorer, som tumorstadium, histologisk grad, størrelse eller multifokalitet. Pasienter som i utgangspunktet har en histologisk grad G3-svulst er oftere storrøykere enn de med mindre aggressive svulster. En spansk studie har vist at mens lette tobakksrøykere har en risiko som ligner den for ikke-røykere på deres alder etter 10 år med å slutte, har svarte tobakksrøykere økt risiko for blærekreft som forblir hele livet, selv om de slutter å røyke. Det er også økt risiko i enkelte yrker, som trykkeri og frisør.
Urinskistosomiasislesjoner kan degenerere til ondartede lesjoner, som plateepitelkarsinom i blæren. [ 5 ] Denne sykdommen forekommer hovedsakelig i Egypt og Vest-Afrika.
Noen medikamenter ( fenacetin , cyklofosfamid ), [ 5 ] bekkenstråling og høyt kaffeforbruk er også funnet å være opphavet til blærekreft . [ 4 ] På Balkanhalvøya er det installert en endemisk urotelkreft, en sykdom som skyldes matforgiftning med mykotoksinet, ochratoksin A, produsert av en kornsopp .
Som alle kreftformer involverer utviklingen av blærekreft oppkjøpet av ulike mutasjoner i onkogener og tumorsuppressorgener. Gener som kan endres i blærekreft inkluderer FGFR3, HRAS, RB1 og TP53. Dermed er en familiehistorie med blærekreft også en risikofaktor for sykdommen. Det antas at noen mennesker tilsynelatende arver en redusert evne til å bryte ned noen kjemikalier, noe som gjør dem mer følsomme for effektene.
TNM-klassifiseringen (svulst, lymfeknuter-knuter og metastaser) fra International Union Against Cancer fra 2003 er den mest aksepterte:
Bildekarsinomer kan klassifiseres ved forskjellige metoder som: cystoskopi , transurethral reseksjon , avbildningsstudier som ultralyd , CT eller MR eller histopatologiske studier oppnådd fra kirurgi .
I henhold til denne klassifiseringen av den primære svulsten, er blæresvulster klassifisert i to store grupper:
WHOs histologiske karakter er den mest brukte klassifiseringen over hele verden, med G som den histologiske differensieringsgraden.
Hematuri er det vanligste symptomet ved blærekreft. Graden av hematuri korrelerer ikke med omfanget av sykdommen. Det kan være en makroskopisk hematuri, åpenhjertig eller synlig av pasienten eller oppdaget i en urinanalyse . Enhver grad av hematuri krever imidlertid å utelukke blærekreft, selv om det er andre mulige årsaker til hematuri, som urinstein, bakteriell blærebetennelse , etc.
Blærekreft kan også vises som et tømmesyndrom , noe som indikerer blæreirritasjon. [ 5 ] Pasienter kan klage over urintrang, dysuri og økt frekvens av vannlating ( pollaquiuri ). Selv om disse symptomene er mer indikative for bakteriell cystitt, bør negative bakteriekulturer med vedvarende symptomer, med eller uten hematuri, undersøkes umiddelbart for å utelukke mulig tilstedeværelse av blærekreft, inkludert carcinoma in situ (CIS).
Systematisk screening for asymptomatisk mikroskopisk hematuri er ingen klar test, bortsett fra hos pasienter over 50 år som bør undersøkes av urolog. Forekomsten av okkulte svulster hos pasienter over 50 år med asymptomatisk mikroskopisk hematuri er ca. 5 %, mens forekomsten er ca. 10 % dersom symptomatisk mikroskopisk hematuri påvises .
Screening for asymptomatisk hematuri anbefales ikke fordi den positive prediktive verdien er for lav (0,5 %) til å anbefale søk etter blæremasser. Rutinemessig screening for mikroskopisk hematuri kan imidlertid være indisert hos populasjoner som er utsatt for blærekreft, inkludert røykere.
Tidlig gjenkjennelse av blæresvulster er assosiert med en bedre prognose . Et utdanningsprogram designet for den generelle befolkningen og primærleger er avgjørende for å fremme tidlig diagnose, inkludert screening, hos asymptomatiske pasienter eldre enn 45 år. [ 3 ]
Siden de fleste karsinomer oppstår med hematuri, må blærekreft utelukkes som årsak til dette symptomet. I noen tilfeller har en blæresvulst blitt identifisert med ultralydundersøkelse av nyrer og blære. På samme måte har intravenøs kontrasturografi blitt brukt for å diagnostisere blærekarsinom. En computertomografi (CT)-skanning kan avsløre svulsten.
Imidlertid er cystoskopisk undersøkelse med dype biopsier av de endrede områdene avgjørende for å stille diagnosen og følge utviklingen av blærekreft. [ 5 ] Urincytologi er en test som vanligvis gjøres før cystoskopi og biopsi, hvor overflaten av celler i urinen farges og de som er ondartede påvises mikroskopisk, med en sensitivitet på omtrent 80 -90 %. For godt differensierte svulster er sjansen for at kreftceller oppdages vanligvis ikke tilfredsstillende.
Tumormarkører har nylig blitt tilgjengelige, som har høyere sensitivitet enn tradisjonell urocytologi, men lavere spesifisitet . Derfor kan de forbedre sannsynligheten for å oppdage sykdommen på et tidlig stadium.
Definitiv diagnose stilles ved reseksjon av svulsten, som en del av en histologisk undersøkelse. Etter diagnose er søk etter metastaser indisert. Blærekarsinomer spres gjennom blodet oftest til lungene, leveren og skjelettet . En CT-skanning av bekkenet , forstørret for å oppdage lymfeknuter, anbefales, samt en ultralyd av leveren, en røntgenundersøkelse av brystet for å se etter lunge- og benmetastaser.
Fysisk undersøkelse , inkludert digital rektalundersøkelse og bimanuell bekkenpalpering, anbefales når hematuri oppdages. Imidlertid har 85 % av pasientene med blærekreft i utgangspunktet en overfladisk, ikke-palpabel svulst. Den fysiske undersøkelsen og historien, inkludert sjekking av tegn på sykdom, som klumper eller annet som virker unormalt, og pasientens medisinske historie med tidligere sykdommer og behandlinger, spiller imidlertid en viktig rolle i diagnostisering av brystkreft, blære og for å utelukke. andre samtidige patologier . [ 6 ]
Store svulster kan sees som blærefyllingsdefekter eller som en asymmetri i utvidelsen av blæreveggene under utfylling av invasive svulster. Intravenøs urografi utføres også for å oppdage fyllingsdefekter i calyces, nyrebekken og urinledere og hydronefrose som kan indikere tilstedeværelse av urotelkreft eller invasjon av blæremuskelen ved urinrøret. Behovet for rutinemessig å utføre intravenøs urografi som en innledende diagnostisk metode stilles spørsmålstegn ved den lave forekomsten av å oppnå viktige funn med denne teknikken.
UltralydUltrasonografi brukes stadig oftere som en innledende bildediagnostisk test av urinveiene, ikke bare fordi den unngår bruk av intravenøse kontrastmidler som noen pasienter kan være allergiske mot, men også fordi transduserne blir mer følsomme og muliggjør bedre bildebehandling. bilder av øvre urinveier og blære . Abdominal ultralyd gjør det mulig å skille nyremasser, hydronefrose og visualisere intraluminale fyllingsdefekter i blæren. Kombinert med vanlig abdominal røntgen kan ultrasonografi være mer nøyaktig for å belyse årsaken til hematuri enn intravenøs urografi og viser seg mer hensiktsmessig for å oppdage blæresvulster.
Datastyrt aksial tomografiComputertomografi CT er en del av evalueringen av invasive blæresvulster og evalueringen av bekken- og abdominale lymfeknutemetastaser. Det er nyttig for å forutsi den lokale forlengelsen av sykdommen ved å visualisere det perivesiske vevet, som kan være unormalt på grunn av inflammatoriske prosesser forårsaket av tidligere transurethrale reseksjoner og som kan føre til et høyere stadium. CT gjør det mulig å evaluere økningen i størrelsen på lymfeknutene, men gir ikke informasjon om det mikroskopiske utseendet til sykdommen. Derfor er sensitiviteten for å oppdage lymfeknutemetastaser lav. På dette grunnlaget er den største nytten av CT henvist til påvisning av forstørrede lymfeknuter og mulige levermetastaser.
BeinskanningDen kliniske betydningen av rutinemessig benscintigrafi før radikal cystektomi i infiltrerende blæretumorer er tvilsom, bortsett fra i nærvær av et forhøyet nivå av alkalisk fosfatase eller hos pasienter med bensmerter .
En urinkultur og urinsediment bør innhentes for å utelukke andre patologier som urinveisinfeksjon . Visualisering av ondartede celler i urin er svært nyttig i nærvær av høygradig karsinom in situ. Prøver for cytologi bør tas når pasienten er godt hydrert for å optimalisere visualisering av kreftceller. Urinprøver for cytologi bør ikke tas fra første morgenurin. Selv om bildeundersøkelser av de øvre urinveiene eller blæren er negative, kan positive urincytologiske funn indikere en kilde til kreft hvor som helst i urinveiene, i nyrebekkene, langs urinlederne, i blæren og i urinrøret .
En negativ urincytologi utelukker ikke nødvendigvis tilstedeværelsen av lavgradig blærekreft. Cytologisk tolkning kan være problematisk på grunn av dårlig celleinnsamling, atypi, degenerative forandringer og terapeutiske endringer som bidrar til økende vanskeligheter. Disse argumentene stimulerer etterforskningen av mer pålitelige urintester for å oppdage urotelkreft.
Nye tester for å erstatte cytologiMange studier har blitt gjort for å evaluere urinmarkører. Blæretumorantigentester , NMP22 ( Nuclear Matrix Protein ) , fibrinnedbrytningsprodukter og andre er kommersielt tilgjengelige. Mange av disse testene har høyere følsomhet for å oppdage blærekreft, men spesifisiteten er mye lavere. Derfor kan falske positiver føre til unødvendige avbildningstester eller blærebiopsier . Det er derfor ikke klart om disse testene gir tilleggsinformasjon som gjør nyttige behandlings- og prognosebeslutninger for overfladiske blæresvulster på grunn av mangelen på data som tilbys av prospektive multisenterstudier. Ved å kombinere disse nye markørene kan ytelsen deres optimaliseres, noe som gir fordelene med noen tester for å rette opp ulempene til andre. Inntil det ikke foreligger noen avgjørende data om nytten av de nye markørene eller bedre er funnet, vil urincytologi fortsette å være hovedtesten for å oppdage blærekreft.
Diagnose av blærekreft avhenger til syvende og sist av cystoskopisk undersøkelse av blæren og patologisk evaluering av resekerte lesjoner. Cystoskopi gir informasjon om størrelsen, plasseringen og utseendet til svulsten i blæren. Disse cystoskopiske observasjonene, i tillegg til å være beskrevet skriftlig, bør tegnes på et skjema eller lagres i foto- eller videoformat. Cystoskopi kan i utgangspunktet utføres uten narkose ved evaluering av en pasient med blærekreft. Hvis en blærekreft har blitt oppdaget tidlig ved bildediagnostikk eller hvis en urincytologi tidligere har vært positiv, kan den cystoskopiske diagnosen utelates og pasienten planlegges for cystoskopi og biopsi eller tumorreseksjon under anestesi. Et stykke vev eller hele bekymringsområdet fjernes og sendes til et laboratorium for testing. [ 7 ] Når pasienten er bedøvet, bør det utføres en bimanuell undersøkelse, først for å vurdere tilstedeværelsen av en palpabel masse i blæren og, hvis tilstede, for å vurdere dens fiksering til bekkenveggen. Bimanuell undersøkelse kan utføres før eller etter transuretral reseksjon.
Tilstedeværelsen av en palpabel masse etter reseksjon innebærer eksistensen av en ekstravesikal svulst. Det kan være av spesiell interesse å overvåke resultatet av presiscystektomibestråling. TUR av blærekreft må utføres med maksimal bevaring av svulstens arkitektur og forhold til lagene i blæreveggen. I hvilken grad svulsten invaderer de forskjellige lagene i blæreveggen har alltid blitt brukt til å iscenesette blærekreft og bestemme prognose. For patologisk evaluering bør de mer overfladiske komponentene i svulsten resekeres separat fra de dypere komponentene. Elektrisk kauterisering bør brukes så lite som mulig for å bevare patologiske detaljer og unngå kauteriseringsartefakter. Biopsiprøver av svulsten og de fra mistenkelige områder bør tas fra hele omfanget av sykdommen. Både cold punch-biopsier bør utføres for å bevare den histologiske arkitekturen og biopsier hentet fra TUR for å bestemme omfanget av sykdommen. Tilfeldige biopsier av normal slimhinne er indisert for positiv cytologi, selv i fravær av svulst eller for enhver ikke-papillær svulst. Tilfeldige biopsier hos pasienter med solitære papillære lesjoner er kontraindisert fordi de ikke gir tilleggsinformasjon og fordi de kan være farlige, siden slimhinnelesjoner kan føre til implantasjon av tumorceller. Biopsier av prostata-urethra med TUR er indisert ved mistanke om carcinoma in situ av blæren, på grunn av den høye frekvensen av involvering av prostata-urethra.
En metode for å redusere tumorresidiv er bruk av medisiner etter transurethral reseksjon (TUR). De to vanligste medisinene som brukes til dette formålet er Bacillus Calmette-Guérin ( BCG ) og mitomycin . [ 8 ] For personer som allerede har gjennomgått TUR, kan BCG ha en lignende risiko for død og kan redusere risikoen for tilbakefall av tumor. [ 8 ] Imidlertid kan denne medisinen øke risikoen for alvorlige bivirkninger. [ 8 ] Mer forskning er nødvendig for å bekrefte disse resultatene.
Ved blærekreft som infiltrerer muskellaget og radikal behandling er indisert, må følgende utføres:
Behandling av blærekreft avhenger av hvor dypt svulsten invaderer blæreveggen. Behandlingsstrategier for blærekreft inkluderer: [ 9 ]
Den terapeutiske planen for Ta-T1-lesjoner må gjennomføres under hensyntagen til risikoen for tilbakefall og progresjon av sykdommen (prognostiske faktorer ved svulster), bivirkninger og effektive behandlingskostnader. Tilbakefallsfrekvensen av overfladiske blærekarsinomer (SCC), selv etter adekvat behandling, er godt dokumentert. Risikoen for progresjon til invasiv kreft er lav i de fleste tilfeller, men er større enn 50 % i høygradige T1G3-tilfeller, som representerer omtrent 10 % av tilfellene. Risikoen for tilbakevendende sykdom og progresjon kan forutsies basert på kliniske og patologiske data, gitt av de innledende TUR og diagnostiske testene for CSV. Det er noen prognostiske faktorer for CSV:
Kjemoterapi instillasjoner i papillær CVSEn enkelt blæreinstillasjon med epirubicin eller mitomycin C innen seks timer etter TUR er i stand til å redusere frekvensen av tilbakevendende sykdom med omtrent 50 % og er derfor indisert i alle tilfeller av CVS, bortsett fra når det er mistanke om blæreperforasjon. BCG er kontraindisert på grunn av faren for systemiske bivirkninger når det er åpne sår i blæren.
Ved svulster med middels risiko som krever flere instillasjoner, kan tidlig instillasjon kreve vedlikeholdsbehandling. En instillasjon umiddelbart etter TUR med et kjemoterapeutisk middel bør utføres i alle tilfeller. Enkeltsvulster, Ta-T1, G1, mindre enn 3 cm i diameter, og papillære svulster trenger ikke tilleggsbehandling fordi tilbakefallsraten i denne gruppen er svært lav, mindre enn 0,2 tilbakefall per år etter blæreinstillasjon enkelt umiddelbart etter RTU.
Ubehandlede ikke-muskelinvasive svulster kan gradvis begynne å infiltrere den muskulære veggen i blæren (muskelinvasiv blærekreft). Svulster som infiltrerer blæreveggen krever mer radikal kirurgi, der deler (delvis cystektomi) eller hele (radikal cystektomi) av blæren fjernes (en cystektomi) og urinstrømmen ledes inn i en sløyfeisolert tarm (kalt en ileal ledning eller urostomi). ). I noen tilfeller kan kirurger lage en erstatningsblære (en nyblære) fra et segment av tarmvev, men dette avhenger i stor grad av personens preferanser, personens alder, nyrefunksjon og injeksjonsstedet.
En bilateral bekkenlymfadenektomi bør følge radikal cystektomi. Som et minimum bør en standard lymfadenektomimal etterfølges av fjerning av de eksterne og interne iliaca- og obturatorlymfeknutene. [ 10 ] En bilateral bekkenlymfadenektomi bør følge radikal cystektomi. Som et minimum bør en standard lymfadenektomimal etterfølges av fjerning av de eksterne og interne iliaca- og obturatorlymfeknutene. Når du utfører en lymfadenektomi, kan kirurgen fjerne lymfeknuter fra et mindre område (standard) eller fra et større område (utvidet). Sammenlignet med en standard lymfeknutedisseksjon kan en langvarig lymfeknutedisseksjon redusere en persons sjanse for død uansett årsak, inkludert død fra blærekreft. [ 11 ] Den langvarige prosedyren kan gi mer alvorlige uønskede effekter og kan eller ikke påvirke sannsynligheten for at kreften vil gjenta seg over tid. [ 11 ] Frekvensen av mindre alvorlige bivirkninger vil være lik for begge operasjonene. [ 11 ]
Pembrolizumab forbedrer sannsynligvis den totale overlevelsen noe og kan forbedre livskvaliteten noe for personer med urotelkreft som har forverret seg etter innledende behandling sammenlignet med fortsatt kjemoterapi. [ 12 ] Imidlertid kan pembrolizumab bare ha minimale effekter på dødsraten eller hastigheten som kreften utvikler seg med. [ 12 ] Pembrolizumab kan forårsake mindre alvorlige bivirkninger enn kjemoterapi. [ 12 ]
Mange grupper av kliniske forskere innen CSV har identifisert faktorer som gjør det mulig å identifisere ulike prognostiske kategorier. Mange viktige parametere for prognostiske faktorer kan enkelt oppnås. For tilbakevendende sykdom er prognostiske faktorer av avtagende betydning:
Basert på prognostiske faktorer kan CSV deles inn i følgende risikogrupper:
Hos pasienter med stadium II blærekreft øker risikoen for å dø av sykdommen eller andre årsaker dersom de ikke blir operert innen 12 uker etter diagnosen. [ 1 ]
Lagt til oversatt informasjon fra en:Bladder cancer