| Blindtarmbetennelse | ||
|---|---|---|
|
Lengdesnitt av en betent blindtarm . | ||
| Spesialitet | Generell kirurgi | |
| medisinsk melding | ||
Blindtarmbetennelse er betennelse i blindtarmen , som er lokalisert i blindtarmen (den delen der tykktarmen begynner ). Normalt krever tilfeller av blindtarmbetennelse en kirurgisk prosedyre kalt en appendektomi , som består av fjerning av blindtarmsappendiks. Denne prosessen kan utføres enten ved laparoskopi (kirurgi med minimum tilgang) eller laparotomi (konvensjonell kirurgi). Behandlingen av blindtarmbetennelse er alltid kirurgisk. I tilfeller uten behandling er dødeligheten høy, hovedsakelig på grunn av komplikasjoner som bukhinnebetennelse ogseptisk sjokk [ 1 ] (spesielt når den betente blindtarmen brister).
Selv om det dukker opp i anatomiske tegninger av Leonardo da Vinci i 1500, er det først i 1524 (Capri) og 1543 ( Vesalius ) at vedhenget beskrives slik. Det første tilfellet av blindtarmbetennelse ble sannsynligvis rapportert av Fernel i 1554 i obduksjonen av en syv år gammel jente. Flere tilfeller av blindtarmbetennelse oppdaget sent ved obduksjon er blitt beskrevet. Den første kjente kirurgiske tilnærmingen ble utført av Amyand i 1736 da han opererte et barn med en enterokutan fistel gjennom en lyskebrokk , og fant en perforert blindtarm på innsiden som dissekere hernial-sekken. Foreløpig er Amyands brokk den som inneholder en innesperret blindtarm.
Det var først i 1880 at den første transabdominale blindtarmsoperasjonen ble utført av Lawson Tait i London , som fjernet en gangrenøs blindtarm. Dens patofysiologi ble først beskrevet i 1886 av Reginald Fitz. [ 2 ] Den første serien med kirurgiske tilfeller ble publisert av Charles McBurney i 1889 . [ 3 ] Etter det ble stedet for størst følsomhet for palpasjon av magen i tilfelle blindtarmbetennelse kalt McBurney's point . Den midterste tredjedelen av en imaginær linje som forbinder den fremre øvre iliacale ryggraden med navlen ble kjent som McBurneys tegn . Siden den gang har det blitt anerkjent som en av de hyppigste årsakene til akutte eller plutselige magesmerter i verden. Statistisk sett har 7 % av befolkningen gjennomgått en blindtarmsoperasjon på grunn av akutt blindtarmbetennelse. [ 4 ]
Blindtarmbetennelse kan oppstå i alle aldre, selv om den høyeste forekomsten av akutt blindtarmbetennelse forekommer hos personer mellom 20 og 30 år. [ 5 ] Det er den vanligste årsaken til plutselige, alvorlige magesmerter og akutt abdominal kirurgi over hele verden. [ 6 ] Det er også en viktig årsak til pediatrisk kirurgi , siden det er vanlig hos barn i skolealder. Det er også en genetisk faktor.
Appendektomifrekvensen er omtrent 12 % hos menn og 25 % hos kvinner. I den generelle befolkningen forekommer blindtarmsoperasjoner for blindtarmbetennelse hos 10 av 10 000 pasienter hvert år og dødeligheten er mindre enn 1 per 100 000 pasienter siden 1970. [ 4 ]
I verden er forekomsten av blindtarmbetennelse mye lavere i utviklingsland , spesielt i deler av Afrika og i grupper med lavere sosioøkonomisk status. [ 5 ] Til tross for bruken av nye og forbedrede diagnostiske teknikker, er blindtarmbetennelse feildiagnostisert i 15 % av tilfellene, og en reduksjon i bruddfrekvensen av en betent blindtarm har ikke blitt registrert siden 1990- tallet . [ 4 ]
Epidemiologiske data har vist at divertikulitt og adenomatøse polypper ikke sees i blindtarmbetennelsesfrie samfunn, og at forekomsten av tykktarmskreft er ekstremt sjelden i disse populasjonene. [ 7 ] [ 8 ] Det motsatte er sett hos pasienter med blindtarmbetennelse, dette skjer som bakgrunn for tykktarms- og endetarmskreft. [ 9 ]
I 2008 ble blindtarmbetennelse i et navlebrokk hos en 25 dager gammel nyfødt rapportert for første gang i litteraturen. [ 10 ] Blindtarmbetennelse i andre brokk er ikke uvanlig, og forekommer i lyskebrokk ( Amyands brokk ) og femoral ( Garengeots brokk ).
Hovedteorien om patofysiologien til blindtarmbetennelse, basert på eksperimentelle bevis, peker på en tilstopping av lumen (lumen, indre av organet) av vedlegget, på grunn av cellemultiplikasjon (lymfoid hyperplasi); den andre er tamponade av blindtarmen med en blindtarm . [ 11 ] [ 12 ] Angrep ( Ascaris lumbricoides , Enterobius vermicularis eller Taenia larva ) kan også okkludere lumen av blindtarmen – tilstedeværelsen av frø er svært sjelden – forårsaker obstruksjon med økt trykk fra produksjonen av organets eget slim. Obstruksjon av blindtarmen på grunn av en svulst forekommer sjelden . [ 13 ] Den progressive økningen i indre trykk tetter til lumen av organet og, på grunn av eksternt trykk, resulterer i trombose og okklusjon, først av lymfekapillærene , deretter de venøse og til slutt de arterielle , noe som fører til iskemi som utvikler seg til koldbrann , nekrose og senere perforering. Perforering fører til bukhinnebetennelse og dette øker risikoen for død hos pasienten. Denne veien for sykdomsprogresjon blir avbrutt av kirurgisk behandling og kommer seg svært sjelden spontant.
Tarmbakterier lekker gjennom veggene i blindtarmen, puss dannes i og rundt blindtarmen, og resultatet av en slik ruptur kalles peritonitt , som kan føre til smittsom sepsis og dysfunksjon av flere organer , og til slutt død. [ 14 ] Midler som kan forårsake blokkering av blindtarmen inkluderer fremmedlegemer, fysiske traumer, innvollsorm og lymfadenitt . Blokkering ved akkumulering av avføring , kalt fecalith , har forårsaket nylig interesse for etterforskere som et etiologisk middel for blindtarmbetennelse. Forekomsten av fekalitter er høyere i utviklede land enn i utviklingsland, [ 15 ] ofte assosiert med komplisert blindtarmbetennelse. [ 16 ] Appendikolitter og fekalitter vises i blindtarmen, sannsynligvis på grunn av fekal retensjon i høyre kolon og forlenget fekal transittid i den regionen. [ 17 ]
Imidlertid er slik lumenobstruksjon som en patogen faktor identifisert i bare 30% til 40% av tilfellene. I de fleste tilfeller er den første hendelsen sårdannelse i slimhinnen, enten på grunn av viral eller bakteriell etiologi, slik tilfellet er med Yersinia - slekten . [ 5 ]
Stase eller fullstendig lammelse av fekal flyt har også blitt foreslått å spille en rolle ved blindtarmbetennelse, da pasienter med akutt blindtarmbetennelse har vist seg å ha færre avføringer per uke sammenlignet med kontrollpopulasjonen. [ 19 ]
Flere studier gir bevis på at et kosthold med lavt fiberinnhold er viktig i patogenesen av blindtarmbetennelse. [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] Dette kan være assosiert med en økning i avføringsreservoaret i høyre tykktarm, siden mangel på fiber i kostholdet øker avføringstiden. [ 23 ]
Betennelsen i blindtarmen produserer over tid en obstruksjon av lumen i organet. Denne obstruksjonen fører til en akkumulering av slimhinnesekreter med påfølgende økning i intraluminalt trykk. Hvis den inflammatoriske og obstruktive tilstanden fortsetter, presses arteriene og venene sammen, noe som forårsaker iskemi og bakteriell invasjon av blindtarmsveggen med nekrose , koldbrann og ruptur hvis de ikke behandles umiddelbart.
På grunnlag av denne sekvensen av evolusjonsstadier er stadiene i blindtarmen med tegn på mild betennelse kjent som ødematøse ( katarrale eller slimhinner ; flegmonøse ); suppurativ eller "purulent" blir deretter gangrenøs , perforerende og kan utvikle seg til en appendikulær abscess eller en appendikulær plastron, eller et mer alvorlig stadium av peritonitt (pelviperitonitt eller generalisert peritonitt).
Diagnosen blindtarmbetennelse er basert på fysisk undersøkelse og klinisk historie, supplert med blodprøver , urinprøver og andre tester som enkle røntgenbilder av magen, stående og decubitus, abdominal ultralyd og enkel abdominal CT, blant annet.
Fysisk undersøkelse er basert på abdominal palpasjon. Den typiske presentasjonen av blindtarmbetennelse kalles Murphys sekvens, som vanligvis begynner som en plutselig smerte lokalisert i den nedre halvdelen av epigastriske regionen eller navleregionen, karakterisert ved å være en smerte av moderat intensitet og konstant som av og til er overlagrede intermitterende kramper . [ 13 ] Noen timer senere går den ned til den befinner seg i høyre iliaca fossa , på et punkt som ligger ved krysset mellom den ytre tredjedelen og de indre to tredjedeler av en tenkt linje mellom navlen og den fremre øvre hoftens ryggrad , kalt McBurneys poeng .. Fra Murphy-sekvensen oppnås den klassiske eller Murphy-triaden av akutt blindtarmbetennelse, som er sammensatt av smerter i epigastrium, kvalme, oppkast og migrasjon eller endring av smerte mot høyre iliaca fossa. [ 24 ]
Det er imidlertid verdt å nevne at symptomene på denne tilstanden er svært lik symptomene på Distended Appendix Syndrome, sistnevnte blir kontinuerlig feildiagnostisert der betennelsen i blindtarmen oppstår kontinuerlig fra en tidlig alder og fortsetter selv i ungdomsårene eller voksen alder som kulminerer med akutt. blindtarmbetennelse. Det virkelige problemet med denne situasjonen er at disse symptomene også deles av gastritt , og det er grunnen til at behandling sjelden gis til dette syndromet, og det er oftest diagnostisert som akutt gastritt eller kolitt .
I 75 % av tilfellene oppstår en sekvens kalt Cope's Triad, som består av magesmerter (allerede beskrevet), matoppkast og lavgradig feber . De klassiske tegnene er lokalisert i høyre iliaca fossa, hvor bukveggen blir øm for lett trykk fra overfladisk palpasjon. I tillegg, med plutselig smertefull dekompresjon av magen, et tegn som kalles rebound-tegnet , er en parietal peritoneumirritasjonsreaksjon indikert . I tilfeller der blindtarmen er plassert bak blindtarmen, kan det hende at dypt høyre nedre kvadranttrykk ikke viser smerte, en tilstand som kalles en stille blindtarm . Dette er fordi blindtarmen, som er utspilt med gasser, hindrer undersøkerens trykk i å nå helt til blindtarmen. På samme måte, hvis blindtarmen er plassert i bekkenet , er det vanligvis ingen abdominal stivhet. I slike tilfeller gir digital rektalundersøkelse retrovesikal kompresjonssmerte. Hoste kan øke eller forårsake smerte ved McBurneys punkt [ 13 ] ( se : Dunphys tegn ), som er den minst smertefulle måten å lokalisere en betent blindtarm. [ referanse nødvendig ] Magesmerter kan forverres når du går og personen foretrekker kanskje å ligge stille, fordi plutselige bevegelser forårsaker smerte. Hvis vedlegget er plassert bak blindtarmen (retrocecal plassering), kan plasseringen av smerten være atypisk, lokalisert i høyre hypokondrium og høyre flanke; derfor viktigheten av å bruke andre diagnostiske metoder bortsett fra pasientens klinikk, for eksempel ultralyd .
Hos barn kan diagnosen være vanskeligere på grunn av pasientens irritabilitet og manglende samarbeid under den fysiske undersøkelsen; I disse tilfellene er rollen til ultralyd svært effektiv som et kontordiagnoseverktøy. Noen ganger, hos barn med bekkenappendisitt, kan en penis ereksjon oppstå på grunn av irritasjon av bukhinnen på Waldeyers fascia, som forårsaker en parasympatisk stimulus ; nevnte hendelse er kjent som tegnet på Eros . Hvis palpasjon av magen gir ufrivillig stivhet, bør peritonitt mistenkes , som er en kirurgisk nødsituasjon. Diagnose kan også være vanskelig hos eldre på grunn av deres høye smerteterskel, lite oppmerksomhet og andre patologier.
Dyp palpasjon av venstre iliaca fossa kan gi smerter på motsatt side, høyre iliaca fossa , som vil beskrive et positivt Rovsing-tegn, et av tegnene som brukes i diagnosen blindtarmbetennelse. Trykk på den synkende tykktarmen som reflekteres i høyre nedre kvadrant er også en indikasjon på irritasjon av bukhinnen. [ 4 ] Trykket i venstre iliaca fossa genererer retrograd forskyvning av gass i kolikkrammen, og når gassen når blindtarmen , produseres smerte i høyre iliaca fossa. Det samme fenomenet oppstår også ved å trykke på epigastrium , kjent som Arons tegn eller, hvis det er i høyre hypokondrium, Cheigs tegn .
Ofte er den betente blindtarmen plassert rett over psoas-muskelen , slik at pasienten har en tendens til å posisjonere seg med høyre hofte bøyd, for å lindre smerten forårsaket av det irriterende fokuset på muskelen. Psoas-tegnet bekreftes ved å la pasienten ligge på ryggen (ryggliggende) mens undersøkeren sakte strekker høyre lår bakover , noe som får psoas til å trekke seg sammen. Testen er positiv hvis bevegelse forårsaker pasienten smerte, selv om dette tegnet, også kalt Copes tegn, oppstår i tilfeller av psoas abscess .
I likhet med psoas-tegnet kan den betente blindtarmen være i kontakt med obturatormuskelen , som ligger i bekkenet, og forårsake irritasjon av obturatormuskelen. Obturator-tegnet vises ved å la pasienten bøye høyre kne i rett vinkel mot stammen med innvendig rotasjon, mens han ligger på rygg (ryggleie). Testen er positiv hvis manøveren gir pasienten smerte, spesielt i hypogastrium .
CBC med differensialtall viser en mild leukocytose (10 000–18 000/mm) med overvekt av nøytrofiler hos pasienter med ukomplisert akutt blindtarmbetennelse. Antall hvite blodlegemer større enn 18 000/mm øker muligheten for perforert blindtarmbetennelse. [ 4 ] Urinprøven er nyttig for å utelukke en urinveisinfeksjon , siden ved akutt blindtarmbetennelse karakteriserer ikke en urinprøve tatt med blærekateter tilstedeværelsen av bakterier i urinen (bakteriuri).
Abdominale røntgenbilder bør utføres i tilfeller av akutt abdomen , og selv om de ikke er relevante for diagnosen blindtarmbetennelse, er de nyttige for å utelukke andre patologier , for eksempel tarmobstruksjon eller urinrørsstein . Noen ganger, spesielt hos barn, kan den erfarne radiologen merke en røntgentett avføring i høyre iliaca fossa, noe som tyder på blindtarmbetennelse. [ 5 ]
Ultralyd og Doppler-ultralyd gir også nyttig informasjon for å oppdage blindtarmbetennelse, men i omtrent 15 % av tilfellene, spesielt i de i et tidlig stadium uten intraabdominal fri væske, ville ikke en ultralyd av iliac fossa avsløre noe unormalt, selv om man opplever blindtarmbetennelse. . På et ultralydbilde kan blindtarmbetennelse ofte skilles fra andre sykdommer med svært like tegn og symptomer, som for eksempel hovne lymfeknuter nær blindtarmen. [ 25 ] Hvis computeraksialtomografi (CAT) er tilgjengelig, er dette den foretrukne metoden, da den har en deteksjonsrate (sensitivitet) over 95 %). [ 26 ] Det CT ser etter er mangel på kontrast i blindtarmen og tegn på blindtarmsveggfortykkelse, typisk >6 mm i tverrsnitt; Det kan også være tegn på regional betennelse, det såkalte "flossede fettet". [ 4 ] Ultralyd er den foretrukne studien for å evaluere gynekologiske årsaker til nedre høyre magesmerter hos kvinner over CT .
Sannsynligheten for en korrekt diagnose av blindtarmbetennelse øker når man legger vekt på de spesifikke kliniske manifestasjonene, som syntetiseres i en skåringsskala kalt Alvarado-skalaen .
| Symptomer | |
|---|---|
| Migrerende smerter i høyre iliaca fossa | 1 poeng |
| Anoreksi | 1 poeng |
| kvalme og oppkast | 1 poeng |
| tegn | |
| Høyre iliac fossa smerte | 2 poeng |
| Rebound ømhet | 1 poeng |
| Feber | 1 poeng |
| Laboratorium | |
| Leukocytose | 2 poeng |
| umodne nøytrofiler | 1 poeng |
| Total poengsum | 10 poeng |
En poengsum (akkumulert verdi) på 7 eller flere poeng tyder sterkt på blindtarmbetennelse. Når poengsummen ikke overstiger 5-6 poeng, anbefales en tomografi for å redusere sannsynligheten for falske negativer oppdaget under blindtarmsoperasjonen.
Andre tegn som tyder på blindtarmbetennelse er Lanz 's point, Morris 's point og Lecene's point . Pasienten kan oppleve kvalme , oppkast og takykardi , spesielt hvis det er ledsaget av feber (mellom 37,5 og 38 °C) og anoreksi . [ 14 ] Digital rektalundersøkelse kan tjene til å veilede diagnosen: hvis høyre vegg (på siden der blindtarmen er) er betent, er det et tegn forenlig med blindtarmbetennelse.
Basert utelukkende på kliniske kriterier, varierer den diagnostiske nøyaktigheten av blindtarmbetennelse vanligvis mellom 75-80%. I de andre tilfellene er de hyppigste endringene funnet i operasjonen, i rekkefølge etter frekvens, mesenterisk lymfadenitt , fravær av organisk sykdom, akutt bekkenbetennelse , sprukket ovariefollikkel eller corpus luteum , og akutt gastroenteritt . [ 5 ]
I barndommenHos små barn (under 4-5 år) gir diagnosen akutt blindtarmbetennelse ekstra vanskeligheter avledet fra de mindre typiske kliniske manifestasjonene, noe som betyr at diagnosen kan bli forsinket og derfor er komplikasjoner hyppigere. [ 29 ]
hos voksneNår akutt blindtarmbetennelse er diagnostisert, bør pasienten få medisinsk og kirurgisk behandling. Medisinsk behandling begynner med hydrering av pasienten; bruk av passende antibiotika , slik som ampicillin-sulbaktam; klindamycin eller metronidazol pluss aminoglykosid (amikacin eller gentamicin); cefuroksim pluss metronidazol - og smertestillende midler . Operasjonen er kjent som appendektomi og består i å lage et snitt i høyre iliaca fossa eller laparotomi , avhengig av alvorlighetsgraden til pasienten, og fjerne den berørte blindtarmen, drenere den infiserte væsken og vaske hulrommet med saltvann. Skylling av bukhulen med antibiotika har ikke vist seg å være fordelaktig under eller etter appendektomi.
Ved perforering bør hulromskylling utføres med saltvann og antibiotika i 4-5 dager. Hvis det er generalisert peritonitt, kan det være nødvendig å la buken stå åpen for senere skylling, og deretter fortsette å lukke hulrommet. Ved en vanskelig stubbe, som blir fragmentert (sprø), kan det være nødvendig å legge igjen et avløp (enkel Penrose eller Sump). Plassering av sluk under operasjonen er ikke vanlig.
I mars 2008 fikk en pasient fjernet blindtarmen vaginalt , veiledet av endoskopi , første gang en slik prosedyre er dokumentert. [ 30 ]
Hvis blindtarmbetennelse ikke behandles i tide, kan blindtarmen briste, noe som kan utvikle seg til peritonitt , en tilstand som krever mer omsorg enn blindtarmbetennelse og er svært alvorlig. [ 14 ] I sin tur kan bukhinnebetennelse føre til at pasienten dør på grunn av sepsis , så det er viktig å ringe legen så snart det oppstår noen form for akutt (plutselig) magesmerter som varer mer enn seks timer (en indikasjon som er sannsynlig) blindtarmbetennelse). Jo tidligere diagnosen stilles, jo større er sjansen for å få tilstrekkelig legehjelp, med bedre prognose, mindre ubehag og kortere rekonvalesensperiode.
Basert på meta-analysestudier som sammenligner laparoskopi med åpne snitt, ser laparoskopi ut til å være mer fordelaktig, spesielt for å forebygge postoperative infeksjoner, selv om forekomsten av intraabdominale abscesser er høyere. [ 31 ] Laparoskopi kan ha fordeler, basert på statistikk for ulike undergrupper av pasienter ( overvektige , kvinner og idrettsutøvere).
Hvorvidt akutt blindtarmoperasjon med mindre enn seks timers sykehusinnleggelse reduserer risikoen for perforasjoner eller komplikasjoner, sammenlignet med samme prosedyre med mer enn seks timer, diskuteres. En studie fant ingen signifikant forskjell i antall perforeringer i de to gruppene som ble studert. På samme måte ble ingen forskjeller observert i utseendet til andre komplikasjoner, for eksempel leverabscesser . [ 32 ] Den samme studien antyder at i tilfeller av pasienter som ankommer sykehuset om natten, med initial antibiotikabehandling og utsettelse av blindtarmsoperasjon til neste dag, øker ikke risikoen for perforering eller andre komplikasjoner.
På grunn av vanskelighetene med å behandle mulig blindtarmbetennelse under et romoppdrag, har romfartsorganisasjoner vurdert muligheten for å utføre forebyggende blindtarmsoperasjoner på astronauter, men så langt er dette alternativet utelukket.
Imidlertid hjelper studier for diagnostisering og behandling av blindtarmbetennelse i verdensrommet den vitenskapelige utviklingen av medisinske prosedyrer for andre vanskelige situasjoner. [ 33 ]
De fleste pasienter med blindtarmbetennelse kommer seg lett etter kirurgisk behandling; Imidlertid kan det oppstå komplikasjoner hvis behandlingen er forsinket. [ 14 ] Gjenoppretting avhenger av pasientens alder og tidligere helsetilstand og andre omstendigheter, slik som komplikasjoner og vanlig alkoholforbruk , blant annet. Gjenoppretting etter en blindtarmsoperasjon tar vanligvis mellom 10 og 28 dager, og hos barn rundt tre uker.
Muligheten for peritonitt setter pasientens liv i fare; Av denne grunn er oppførselen i møte med blindtarmbetennelse en rask evaluering og behandling uten forsinkelse. Typisk blindtarmbetennelse kan raskt utvikle seg til peritonitt, selv om det noen ganger går over spontant. Hvorvidt det er fordeler med en elektiv appendektomi hos disse pasientene for å forhindre en tilbakevendende episode, er fortsatt under debatt. Atypisk blindtarmbetennelse, det vil si den som er forbundet med en suppurativ eller purulent blindtarm, er vanskeligere å diagnostisere og er den som oftest forårsaker komplikasjoner, selv om den kirurgiske operasjonen skjer raskt.
Dødelighet og alvorlige komplikasjoner, selv om de er sjeldne, forekommer spesielt hvis de er ledsaget av bukhinnebetennelse, hvis den vedvarer eller hvis sykdommen løper uten behandling. En av de sjeldne komplikasjonene ved en blindtarmsoperasjon oppstår når vevet forblir betent etter en ufullstendig blindtarmsoperasjon. [ 34 ]
Noen spesielle grupper som oppdagelsesreisende, dykkere, astronauter og andre som ikke har lett tilgang til en kirurg, har profylaktisk blindtarmsoperasjon . I tilfelle det blir gjort en tilnærming for en blindtarmsoperasjon og annen patologi er funnet , og blindtarmen er frisk, vil en tilfeldig blindtarmsoperasjon (reseksjon eller intussusception) bli utført.