| Anafylaksi | ||
|---|---|---|
|
Lysmikroskopbilde av en basofil , en av cellene som er ansvarlige for anafylaksi. | ||
| Spesialitet |
akuttmedisinsk immunologi | |
| Symptomer | Kløende utslett, hevelse i halsen, nummenhet, kortpustethet, svimmelhet, lavt blodtrykk. | |
| Årsaker | Insektbitt, mat, medisiner. | |
| synonymer | ||
| ||
| medisinsk melding | ||
Anafylaksi er en alvorlig, generalisert, raskt innsettende og livstruende immunreaksjon ved kontakt av kroppen med et stoff som forårsaker allergi . [ 1 ]
Oftest er det et resultat av immunologiske reaksjoner på matvarer, medisiner og insektbitt, men det kan induseres av et middel som er i stand til spontan, systemisk degranulering av mastceller eller basofiler . [ 2 ] [ 3 ]
Anafylaksi skiller seg fra allergi på grunn av utvidelsen av immunreaksjonen, som spesielt kompromitterer luftveiene og kardiovaskulærsystemet . Når manifestasjoner av anafylaksi setter pasientens liv i umiddelbar og plutselig risiko, brukes begrepet anafylaktisk sjokk . Risikoen for anafylaktisk sjokk kan oppstå når kontrastmidler brukes i radiologi , eller noen terapeutiske medikamenter som oppfører seg som allergener brukes , som personen er sensibilisert for.
Begrepet anafylaksi ble laget av nobelprisvinneren i medisin Charles Robert Richet . [ 4 ]
Anafylaktiske reaksjoner er en del av type 1 - overfølsomhetsreaksjoner i Coombs og Gell-klassifiseringen , [ 5 ] mens i Sells overfølsomhetsklassifisering opptar anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner type 4. [ 6 ]
Noen forfattere reserverer begrepet anafylaksi utelukkende for IgE -avhengige mekanismer , mens begrepet anafylaktoid er utpekt for IgE-uavhengige reaksjoner. [ 2 ]
Muligheten for at visse stoffer øker følsomheten i stedet for å beskytte ble anerkjent rundt 1902, av franskmannen Charles Richet og hans samarbeidspartner Paul Portier som prøvde å immunisere hunder mot giftstoffene til en type Physalia- maneter .
Eksperimentet innebar at hunder ble utsatt for subletale doser av giftstoffet, og det ble observert at de reagerte nesten umiddelbart og dødelig på ytterligere kontakt med små mengder av giftstoffet.
Richert konkluderte med at en vellykket immunisering eller vaksinasjon skapte filakse, eller beskyttelse, og at et motsatt resultat, anafylaksi, kunne observeres, der en eksponering for antigenet kunne utløse en potensielt dødelig følsomhet for det hvis eksponeringen ble gjentatt. Dette funnet ga ham Nobelprisen i 1913. [ 7 ]
Antall tilfeller av anafylaksi i verden øker, men det er fortsatt ingen pålitelige kilder for å fastslå den globale forekomsten av denne enheten, siden de fleste studier refererer til dødelige tilfeller, og etterlater milde tilfeller henvist. [ 8 ]
Det er mer vanlig at anafylaksi utvikler seg hos voksne enn hos barn, med matanafylaksi som unntaket. Hos kvinner er det påvist en større mottakelighet for anafylaktiske reaksjoner for lateks og muskelavslappende midler. Reaksjonen er hyppigere (og voldsommere) dersom antigenet kommer i kontakt under parenteral administrering, etterfulgt av kontakt med slimhinner og til slutt huden. [ 9 ] Personer som gjennomgår behandling med betablokkere har ikke høyere forekomst av anafylaksi, men når anafylaksi oppstår er tilstanden mer alvorlig. [ 10 ]
Noen allergener er ansvarlige for de fleste tilfeller av anafylaktisk sjokk:
Det er andre medikamenter som også er i stand til å indusere anafylaksi, selv om de er sjeldnere, for eksempel vitamin B1 , dekstranderivater og glukagon , blant andre. Det er verdt å nevne at teoretisk sett har ethvert legemiddel allergifremkallende potensiale, selv om få av dem i praksis har vist seg å være relativt hyppig relatert til anafylaksi.
Anafylaksi er resultatet av IgE-avhengig frigjøring av kjemiske mediatorer fra mastceller og basofiler.
I denne fasen induserer allergener en type I overfølsomhetsreaksjon , der enorme mengder IgE skilles ut av plasmaceller aktivert av allergenspesifikke TH 2- lymfocytter . Antistoff av denne klassen binder seg med høy affinitet til Fc-reseptorer på membranen til mastceller og basofiler. Når en mastcelle eller basofil dekkes av IgE, sies den å være sensibilisert . Noen mennesker kan utvise atopi , en genetisk disposisjon for å utvikle type I overfølsomhetsreaksjoner mot vanlige miljøantigener. [ 13 ]
Reaksjonen initieres når et allergen kombineres med membranbundet IgE-antistoff fra mastceller og basofiler, noe som fører til en signaltransduksjonskaskade (cAMP-mediert for arakidonderivater og Ca++- mediert for stoffer sekvestrert i vesikler, f.eks. histamin) som resulterer i ved degranulering og frigjøring av mediatorer av anafylaksi. Histamin kan forårsake bronkokonstriksjon, vasodilatasjon, økt slimsekresjon og økt vaskulær permeabilitet. Andre mastcelleformede mediatorer inkluderer nøytrale proteaser som tryptase , syrehydrolase , oksidative enzymer , kjemotaktiske faktorer og proteoglykaner . [ 14 ]
Leukotriener B4 , C4 og E4, prostaglandin D2 og blodplateaktiverende faktor er avledet fra membranmediatorer dannet fra metabolismen av arakidonsyre . Frigjøring av disse mediatorene kan forårsake bronkokonstriksjon, slimsekresjon og endringer i vaskulær permeabilitet. Blodplateaktiverende faktor kan også senke blodtrykket og aktivere koagulasjon. Disse mediatorene, i tillegg til aktivering av andre pro-inflammatoriske veier og nitrogenoksidsyntese, kan føre til en alvorlig systemisk reaksjon med potensial for katastrofale resultater. [ 14 ]
Patofysiologi og kjemiske mediatorer av anafylaksiUlike biokjemiske mediatorer og kjemotaktiske stoffer frigjøres systemisk under mastcelle- og basofile granulering. Disse inkluderer forhåndsformede granulære substanser, som histamin, tryptase, chymase og heparin, histaminfrigjørende faktor og andre cytokiner, og nygenererte lipid-avledede mediatorer, slik som PGD2, leukotriener LT-B4, blodplateaktiverende faktor og cysteinyl leukotriener LTC4, LTD4 og LTE4. Eosinofiler kan spille enten en pro-inflammatorisk (f.eks. frigjøring av cytotoksiske granulatproteiner) eller anti-inflammatorisk (f.eks. metabolisme av vasoaktive mediatorer) rolle.
Histamin
Histamin aktiverer H1- og H2-reseptorer . Rhinoré, pruritus, takykardi og bronkospasme er forårsaket av aktivering av H1-reseptorer, mens både H1- og H2-reseptorer medierer hodepine, rødme og hypotensjon. Serumhistaminnivåer korrelerer med alvorlighetsgraden og vedvarende kardiopulmonale manifestasjoner, men ikke med dannelsen av urticaria. Gastrointestinale tegn og symptomer er assosiert med histamin i stedet for tryptasenivåer. Det ser ut til at H3-reseptorer er presynaptiske inhibitorer som modulerer frigjøringen av endogent noradrenalin fra sympatiske fibre som innerverer det kardiovaskulære systemet, og dermed har en tendens til å senke BP. [ 2 ]
TryptaseTryptase er det eneste proteinet som er selektivt konsentrert i sekretoriske granuler av menneskelige mastceller. Plasmanivåer av tryptase korrelerer med den kliniske alvorlighetsgraden av anafylaksi. Fordi β-tryptase er lagret i de sekretoriske granulene til mastceller, kan frigjøringen av den være mer spesifikk for å detektere mastcelleaktivering enn α-protryptase, som ser ut til å være konstitutivt utskilt. Post-mortem-målinger av serumtryptase kan være nyttige for å fastslå anafylaksi som dødsårsak hos personer som opplever plutselig død av usikker årsak. [ 15 ]
NitrogenoksidHistaminbinding til H1-reseptorer under anafylaksi stimulerer også endotelceller til å aktivere enzymet nitrogenoksidsyntase for å omdanne aminosyren L- arginin til nitrogenoksid (NO), en potent autacoid vasodilator. NO aktiverer guanylatcyklase, noe som fører til vasodilatasjon og cGMP-produksjon. Fysiologisk hjelper NO med å modulere vaskulær tonus og regionalt blodtrykk. Økt NO-produksjon reduserer venøs retur, noe som bidrar til vasodilatasjonen som oppstår under anafylaksi. Nitrogenoksidsyntasehemmere forårsaker myokarddepresjon, og letter frigjøring av histamin, leukotrienproduksjon og koronar vasokonstriksjon. NO-hemmere under anafylaksi fremmer også bronkospasme, noe som antyder at NO kan redusere tegn og symptomer på anafylaksi, men forverre tilhørende vasodilatasjon. [ 2 ] [ 16 ]
Forhold til komplement og koaguleringArakidonsyremetabolitter inkluderer produktene fra lipoksygenase- og cyklooksygenase -veiene . Det bør bemerkes at LTB4 er et kjemotaktisk middel og dermed teoretisk kan bidra til senfase anafylaksi og langvarige reaksjoner. Det er andre inflammatoriske veier som sannsynligvis er viktige for å forlenge og forsterke anafylaksi. Under alvorlige episoder av anafylaksi er det samtidig aktivering av komplement , koagulasjonsveier og kallikrein - kinin -kontaktsystemet . Reduksjoner i C4 og C3 og generering av C3a er observert ved anafylaksi. Aktivering av koagulasjonsveien inkluderer reduksjoner i faktor V , faktor VIII og fibrinogen . Nedgangen i kininogen med høy molekylvekt og dannelsen av de hemmende kompleksene kallikrein-C1 og faktor XIIa -C1 indikerer aktivering av systemet ved kontakt. Plasmin kan aktivere komplement. Noen mediatorer kan ha effekter som begrenser anafylaksi, et tydelig eksempel er chymase som kan aktivere angiotensin II , som kan modulere hypotensjon. Heparin hemmer koagulasjon, kallikrein og plasmin . Det motsetter seg også komplementdannelse og modulerer tryptaseaktivitet. [ 2 ]
Blodplateaktiverende faktor fremmer frigjøringen av blodplater av eosinofile kjemotaktiske faktorer, og den av kjemotaktiske faktorer som LTB 4 , ECF-A (Eosinophil Anaphylactic Chemotactic Factor) og NCF-A (Neutrophil Anafylactic Chemotactic Factor ) [ 2 ] påvirkning i senfasen.
Organsjokk ved anafylaksiOrgansysteminvolvering varierer fra art til art og bestemmer det kliniske forløpet av anafylaksi uansett årsak. Faktorer som bestemmer organspesifikt sjokk inkluderer variasjoner i immunrespons, glattmuskelplassering og egenskaper ved kjemisk mediatormetabolisme, slik som distribusjon og nedbrytningshastigheter og respons av kjemiske mediatorer. Ulike dyremodeller er utviklet der følgende resultater er observert, hos marsvinet er det innsnevring av glatt bronkialmuskel, noe som fører til bronkospasme , hypoksi og død. Anafylaksi hos kaniner gir fatal pulmonal arteriell vasokonstriksjon med høyre ventrikkelsvikt. Det viktigste sjokkorganet hos hunden er det venøse systemet i leveren, som trekker seg sammen og forårsaker alvorlig leveroverbelastning . Hos mennesker er de dominerende sjokkorganene lungen og hjertet, med vanlige kliniske manifestasjoner av larynxødem , respirasjonssvikt og sirkulasjonskollaps . [ 2 ]
Anafylaksi og hjerteKjemiske mediatorer av anafylaksi påvirker myokardiet direkte. H1-reseptorer medierer koronar vasokonstriksjon og øker vaskulær permeabilitet, mens H2-reseptorer øker kraften til ventrikkelkontraksjon. Leddstimuleringen av H1- og H2-reseptorer ser ut til å mediere reduksjonen i diastolisk trykk og økningen i pulserende trykk . [ 2 ] [ 17 ]
Tilbakevendende eller bifasisk anafylaksi forekommer 8 til 12 timer etter det første angrepet hos opptil 20 % av pasientene som opplever anafylaksi. [ 18 ]
Denne reaksjonen utvikler seg veldig raskt, virker på sekunder eller minutter, og kan til og med vare i mer enn noen få timer, som en konsekvens av frigjøring av mediatorer. Hastigheten korrelerer med alvorlighetsgraden av angrepet.
De kliniske manifestasjonene av anafylaksi varierer, men de hyppigste funnene er hud, vanligvis urticaria , erytem , kløe og angioødem , [ 2 ] etterfulgt av luftveier som følge av bronkokonstriksjon og kan være nesetetthet, rennende nese, nysing, larynxødem, bronkospasme; og for det tredje kardiovaskulære på grunn av økt vaskulær permeabilitet som hypotensjon og arytmier. Gastrointestinale manifestasjoner som kvalme, oppkast, diaré og magesmerter er også inkludert; og nevrologiske, slik som hodepine (ikke-migrene), tinnitus, svimmelhet, avslapping av lukkemuskler og tap av bevissthet. [ 19 ]
Klinisk anses anafylaksi som sannsynlig dersom ett av følgende tre kriterier er oppfylt innen minutter til timer: [ 1 ]
Hvis anafylaksi ikke blir diagnostisert og behandlet, kan respirasjonsobstruksjon sekundært til larynxødem eller sirkulasjonskollaps oppstå med dødelig utgang. [ 2 ] [ 20 ]
Kompensatoriske responser som er iboende til anafylaksi (dvs. endogene katekolaminer, angiotensin II og endotelin-1) påvirker også graden av kliniske manifestasjoner og kan, når tilstrekkelig, være livreddende uavhengig av medisinsk intervensjon. [ 20 ]
Fordi mastceller akkumuleres på steder av koronar aterosklerotisk plakk, har noen etterforskere antydet at anafylaksi kan fremme plakkruptur. Stimulering av histamin H1-reseptorer kan også forårsake koronar vasospasme. [ 21 ]
Diagnosen anafylaksi forblir en klinisk diagnose basert på mønstergjenkjenning. Årsak-virkning-forholdet bekreftes ofte av klinisk historie. [ 1 ] Det første elementet i diagnosen er påvisning av eksponering for allergenet. Vanligvis er dette åpenbart, som i tilfelle av et insektbitt eller administrering av et antibiotikum eller radiokontrastmedium. Men i tilfeller der utløseren av den anafylaktiske reaksjonen ikke er tydelig, er det ikke tilrådelig å utsette behandlingen, på grunn av den raske progresjonen av symptomer, som i mange tilfeller kan være dødelig i løpet av få minutter.
Etter eksponering vises tegn og symptomer i løpet av sekunder eller minutter, selv om de sjelden kan ta noen timer. De er generelt begrenset til huden, det kardiovaskulære systemet, luftveiene, fordøyelsessystemet og nervesystemet, og kan dominere i noen av dem eller forekomme samtidig.
Generelle symptomer: Diffus eller generalisert ubehag, angst , følelse av snarlig død.
Hyppige tegn i elektrokardiografisk sporing er: forstyrrelser i eksitabilitet, ledning og fremfor alt repolarisering . Bilder av iskemisk skade på myokard er noen ganger registrert . Hos kvinner er intense smerter i livmoren et mulig symptom på anafylaktisk sjokk. To egenskaper gir anafylaktisk sjokk en spesiell interesse:
Laboratorietester er vanligvis til liten hjelp ved diagnostisering, da det først og fremst er klinisk. Arterielle blodgasser kan være nyttige for å utelukke lungeemboli, status asthmaticus og aspirasjon av fremmedlegemer. Histaminnivåer i serum og urin kan være nyttige for å diagnostisere anafylaksi, men disse testene er sjeldne. [ 22 ]
Laboratorietester kan imidlertid bekrefte tilstedeværelsen av spesifikke IgE- allergener eller bidra til å begrense differensialdiagnoser.
Forhøyet sertisk tryptase reflekterer mastcelledegranulering og kan være nyttig for å bekrefte anafylaksi. Totale serumtryptasenivåer topper seg mellom 60 og 90 minutter etter begynnelsen av den anafylaktiske reaksjonen og kan vedvare opptil 5 timer etter symptomdebut, men tryptasenivåene kan være normale i en reaksjon. Serielle tryptasebestemmelser kan forbedre diagnostisk sensitivitet. [ 23 ]
Andre komplementære tester er vanligvis til liten hjelp i diagnosen, siden den hovedsakelig er klinisk. Røntgen av brystet og evaluering for epiglottitt er indisert hos pasienter med akutt respiratorisk kompromittering. Et elektrokardiogram (EKG) bør vurderes hos alle pasienter med plutselig tap av bevissthet, klager over brystsmerter eller dyspné, og hos alle eldre pasienter. [ 22 ]
Differensialdiagnosen inkluderer hovedsakelig: [ 22 ]
Vasovagal synkope (vasodepressorreaksjon) er diagnosen som mest sannsynlig kan forveksles med anafylaksi. Ved vasodepressorreaksjoner er urticaria vanligvis fraværende, dyspné er nesten alltid fraværende, blodtrykket er i det normale eller til og med forhøyet område, og huden er vanligvis kjølig og blek. Selv om takykardi er karakteristisk for anafylaksi, kan bradykardi oppstå i stedet, så bradykardi bør ikke brukes for å skille mellom disse to differensialdiagnosene. [ 24 ] Likeledes kan ledningsfeil og sympatolytiske behandlinger forårsake bradykardi.
To patofysiologiske forestillinger må tas i betraktning for å etablere en effektiv behandling: [ 25 ]
Uten adekvat behandling blir vasodilatasjon generalisert med en alvorlig reduksjon i venøs retur, ventrikkelfyllingstrykk, slagvolum og hjertevolum.
Det hemodynamiske kompromisset ved anafylaktisk sjokk er relatert til hypovolemisk sjokk , som kan utvikle seg til ventrikkelflimmer og asystoli.
Intramuskulær epinefrin eller adrenalin er førstevalget. Dens egenskaper korrigerer sjokkavvik.
Alvorlig sjokk krever bruk av adrenalinhydroklorid intravenøst i en dose på 0,25 til 1 mg, fortynnet i 10 ml saltvann , påført veldig sakte. Legemidlet tolereres vanligvis godt. Risikoen for en hjertearytmi er minimal, sammenlignet med faren det ville innebære å ikke gi den. I mindre alvorlige former foretrekkes intramuskulær vei , i samme dose, eventuelt gjentatt etter 15 minutter hvis forbedringen ikke er særlig merkbar.
Hos koronarpasienter kan risikoen for ventrikulær arytmi gjøre et dominerende alfa-virkende amin foretrukket, slik som dopamin eller fenylefrin . Oksygenadministrasjon med kanyle er nyttig for å dempe vevshypoksi forbundet med sjokk. Antihistaminer har ingen reell bruk på grunn av deres lave virkningsgrad. Kortikosteroider er svært nyttige for å forhindre sene reaksjoner. Hydrokortison , 200 mg IV hver 6. time, anbefales .
Langvarig sjokk nødvendiggjør intensivbehandling . Transkapillær væskelekkasje rettferdiggjør bruk av ekspanderende væsker under nøye overvåking av sentralt venetrykk eller pulmonært kapillærtrykk, siden sikkerhetsmarginen mellom hypovolemi og pulmonal overbelastning er ganske smal. Kunstig ventilasjon er ofte nødvendig og ved nyresvikt hemodialyse .
Det er nødvendig å kjenne til faktorene som favoriserer utviklingen av anafylaktisk sjokk: det atopiske terrenget og historien om medikamentallergi. Det er også viktig å ta hensyn til pasientens angst, som ofte er spasmogen .
Visse tiltak må iverksettes ved elektiv kirurgi hos en pasient med atopisk anamnese.