Hemodialyse

I medisin er hemodialyse en nyreerstatningsterapi som tar sikte på å delvis erstatte nyrenes funksjon. Det består i å trekke ut blod fra kroppen gjennom en vaskulær tilgang og ta det til en dialysator eller dobbeltromsfilter, der blodet passerer gjennom kapillærene i én retning og dialysevæsken sirkulerer i motsatt retning, og bader disse kapillærene. Dermed er begge væskene separert av en semipermeabel membran. Denne metoden oppnår sirkulasjon av vann og oppløste stoffer mellom blodet og badekaret for blant annet å redusere blodnivået av giftige stoffer når de er i overskudd og at den friske nyren eliminerer, som kalium og urea . Hos oliguriske eller anuriske pasienter er eliminering av en mengde vann fra blodet også programmert, siden det akkumuleres i interdialyseperioder på grunn av inkompetanse til nyrene ( nyresvikt ).

Hemodialyse utføres hovedsakelig på sykehus eller i poliklinikker, med tilstedeværelse av helsepersonell med spesifikk opplæring. Selv om det er mindre vanlig, kan dialyse også gjøres i pasientens hjem som hemodialyse hjemme . I dette tilfellet er en person opplært til å hjelpe pasienten.

Vaskulær tilgang . Hemodialyse er en prosedyre som, bortsett fra ved akutt nyresvikt, kan forventes ettersom nyrefunksjonen forverres. For å gjennomføre nyreerstatningsterapi må pasienten ha god vaskulær tilgang. Av denne grunn, hvis det ikke er noen moden fistel, i begynnelsen, bør legen forutse plassering av et midlertidig sentralt kateter, enten Mahurkar eller Niagara, som vil tillate den nødvendige blodstrømmen inntil en IAVF (intern arteriovenøs fistel) er tilstede. native, en protese eller, hvis dette ikke er mulig, gå videre til plassering av et innlagt kateter, enten hemoglid-, permacat- eller palindromkateter.

Resept

Resepten for dialyse fra en nefrolog (legen som spesialiserer seg på nyrene) vil spesifisere flere parametere for å justere dialysemaskinen , for eksempel tid og varighet av dialyseøktene, størrelsen på dialysatoren (dvs. størrelsen på overflaten), dialyse blodstrømningshastighet og dialysatstrømningshastighet . _ Generelt, jo større en persons kropp, jo mer dialyse vil de trenge. Med andre ord, store individer krever vanligvis større dialyseøkter. I USA og Storbritannia er fire timer lange økter tre ganger i uken typiske, selv om det er pasienter som dialyserer to, fire eller fem ganger i uken. Det er også et lite antall pasienter som gjennomgår nattlig dialyse i opptil åtte timer per natt, seks netter i uken.

Beslutningen om å starte dialyse eller hemofiltrering hos pasienter med nyresvikt kan avhenge av flere faktorer, som kan deles inn i akutte eller kroniske indikasjoner.

  1. hyperkalemi .
  2. metabolsk acidose .
  3. Væskeoverbelastning (vanligvis manifestert som lungeødem ).
  4. Uremisk perikarditt , en potensiell livstruende komplikasjon av nyresvikt.
  5. Og hos pasienter uten nyresvikt, akutt forgiftning med dialyserbare giftstoffer, som litium.
  1. Symptomatisk nyresvikt.
  2. Lav glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) (nyreerstatningsterapi anbefales ofte å starte ved en GFR på mindre enn 10 til 15 ml/min/1,73 m²)
  3. Andre biokjemiske markører for utilstrekkelig nyrefunksjon i sammenheng med en GFR (litt) større enn 15 ml/min/1,73 m². Dette vil generelt være hyperfosfatemi som er motstandsdyktig mot medisinsk behandling eller EPO -resistent anemi ved en GFR som ikke er mye større enn 15 ml/min/1,73 m².

Bivirkninger og komplikasjoner

Hemodialyse innebærer ofte fjerning av væske (via ultrafiltrering ), fordi de fleste pasienter med nyresvikt urinerer lite eller ingen. Bivirkninger forårsaket av å trekke ut for mye væske eller fjerne væske for raskt inkluderer hypotensjon , tretthet, svimmelhet, brystsmerter, leggkramper, kvalme og hodepine . Imidlertid kan virkningen av en viss mengde eller hastighet av væsketap variere sterkt fra person til person og fra dag til dag. Disse bivirkningene kan unngås eller dempes ved å begrense væskeinntaket mellom behandlingene eller øke dialysedosen, for eksempel dialysere oftere enn standardbehandlingen tre ganger i uken i tre til fire timer.

Fordi hemodialyse krever tilgang til sirkulasjonssystemet , har pasienter som gjennomgår hemodialyse en inngangsportal for mikrober , noe som kan føre til sepsis eller infeksjon som involverer hjerteklaffene ( endokarditt ) eller bein ( osteomyelitt ). Risikoen for infeksjon avhenger av typen tilgang som brukes (se nedenfor). Det kan også være blødning; risikoen avhenger av typen tilgang som brukes.

Blodkoagulasjon i rørene og dialysatoren var en hyppig årsak til komplikasjoner inntil rutinemessig bruk av antikoagulantia ble implementert . [ 1 ] Selv om antikoagulantia har forbedret utfall, er de ikke risikofrie og kan forårsake blødninger. Noen ganger oppstår alvorlige allergiske reaksjoner på antikoagulantia. I så fall dispenseres antikoagulanten med [ 2 ] eller det gis et alternativt antikoagulasjonsmiddel.

Heparin er den mest brukte antikoagulanten hos hemodialysepasienter, siden det generelt tolereres godt og raskt kan reverseres med protamin . Et vanlig alternativ til heparin er citrat , som brukes på intensivavdelingen og hos pasienter som er allergiske mot heparin.

Tilbehør eller svingere

I hemodialyse er det tre hovedveier for tilgang til blodet:

Typen tilgang avhenger av faktorer som forventet tidsforløp for en pasients nyresvikt og tilstanden til vaskulariteten. Pasienter kan ha flere tilganger på et gitt tidspunkt, vanligvis fordi et kateter må brukes midlertidig for å utføre dialyse mens den permanente tilgangen, fistelen eller det arteriovenøse transplantatet modnes.

Kateteret

Katetertilgang, noen ganger kalt CVC ( Central Venous Catheter ), består av et plastkateter med to lumen, eller noen ganger to separate katetre, som settes inn i en stor vene (vanligvis vena cava , via den indre halsvenen eller lårvenen ), for å tillate store blodstrømmer å trekkes ut gjennom ett lumen og gå inn i dialysekretsen og, når det er renset, returnere gjennom det andre lumen. Imidlertid er blodstrømmen nesten alltid mindre enn for en velfungerende fistel eller graft.

De finnes vanligvis i to generelle varianter, intubert og ikke-intubert.

Ikke-intubert katetertilgang er for kort sikt (opptil ca. 10 dager, men ofte bare for én dialysesesjon). Kateteret kommer ut av huden på stedet der det kommer inn i venen.

Intubert katetertilgang innebærer et lengre kateter, som intuberes under huden fra innføringspunktet i venen til et utgangssted et stykke unna . De er vanligvis plassert i den indre halsvenen i nakken og utgangsstedet er i brystveggen. Tunnelen fungerer som en barriere mot invaderende mikrober. Disse intuberte katetrene er designet for kort til mellomlang sikt tilgang (uker til måneder), da infeksjon fortsatt er et vanlig problem.

Bortsett fra infeksjon, er et annet alvorlig problem med katetertilgang venøs stenose . Kateteret er et fremmedlegeme i venen og forårsaker ofte en betennelsesreaksjon i veneveggen, noe som resulterer i arrdannelse og innsnevring av venen, ofte til obstruksjonspunktet. Dette kan forårsake alvorlige problemer med venøs overbelastning i området som dreneres av venen, og kan også gjøre venen, og venene som dreneres av den, ubrukelige for fistel- eller graftdannelse på et senere tidspunkt. Langtids hemodialysepasienter kan bokstavelig talt gå tom for tilgang, så dette kan være et fatalt problem.

Katetertilgang brukes ofte for rask tilgang for umiddelbar dialyse, for intubert tilgang hos pasienter som anses sannsynlig å komme seg etter akutt nyresvikt, og pasienter med nyresvikt i sluttstadiet , som venter på alternativ tilgang til moden, eller som ikke gjør det. kan ha alternativ tilgang.

Katetertilgang er vanligvis populært blant pasienter, da tilgang til dialysemaskinen ikke krever nåler. De alvorlige risikoene ved katetertilgang, nevnt ovenfor, gjør imidlertid at slik tilgang kun bør sees på som en langsiktig løsning i den mest alvorlige tilgangssituasjonen.

Behovet for vaskulær tilgang hos pasienter med nyresykdom kan være midlertidig eller permanent. Behovet for midlertidig tilgang varierer fra flere timer (enkeltdialyse) til måneder (hvis brukt i en venteperiode til modning av en arteriovenøs fistel). Midlertidig tilgang etableres ved perkutan innføring av et kateter i en stor vene (indre hals, femoral eller, mindre foretrukket, subclavian). Konstruksjon av en permanent vaskulær tilgang tillater gjentatt tilgang til fartøyet fra måneder til år.

Den ideelle permanente tilgangen er en som gir tilstrekkelig flyt for dialyseresepten, varer lenge og har lavere komplikasjonsfrekvens. Autologe AVF-er er de som best oppfyller dette kriteriet.

venøs tilgang.

Indikasjoner:

  1. Midlertidig tilgang. Venekatetre brukes ofte som midlertidig vaskulær tilgang i akutte situasjoner hos følgende pasienter: 1) pasienter med akutt nyresvikt; 2) pasienter som trenger hemodialyse eller hemoperfusjon på grunn av forgiftning eller overdose; 3) pasienter med kronisk nyresvikt som trenger akutt dialyse, men som ikke har tilgang til sirkulasjonen moden for bruk; 4) pasienter i periodisk hemodialyse som har mistet sin permanente tilgang og trenger midlertidig tilgang inntil funksjonen til en annen permanent tilgang er gjenopprettet; 5) pasienter som krever plasmaferese eller hemoperfusjon; 6) peritonealdialysepasienter i hvileperiode, inntil plassering av et nytt peritonealkateter (vanligvis er fjerning av peritonealkateter på grunn av alvorlig peritonitt); 7) transplanterte mottakere som trenger midlertidig hemodialyse under en episode med akutt eller alvorlig avstøtning.
  2. Permanent tilgang. Festede venekatetre er i ferd med å bli et alternativ for langvarig sirkulasjonstilgang hos pasienter hvor AV-tilgang ikke raskt kan opprettes. Denne pasientgruppen inkluderer små barn, pasienter med diabetes og alvorlig nyresykdom, individer med sykelig nyresykdom og pasienter med flere mislykkede AV-tilganger som ikke har tilstrekkelig kar for en annen AV-tilgang. Andre indikasjoner inkluderer pasienter med kardiomyopati som ikke klarer å opprettholde tilstrekkelig blodtrykk eller tilgangsstrømmer og de som trenger hyppigere tilgang til sirkulasjonen (daglig nattlig hjemmehemodialyse).

Imidlertid er utilstrekkelig blodstrøm et stort problem med venekatetre. Nominelle strømninger større enn 400 mL/min oppnås sjelden, og strømningen er generelt begrenset til 300 mL/min. Dette begrenser bruken av inneliggende venekateter hos større pasienter, da det resulterer i en lavere reduksjonsrate og ineffektiv fraksjonert clearance av urea (KtV).

Arteriovenøs fistel

Cimino arteriovenøse fistler er anerkjent som den mest egnede tilgangsmetoden. For å lage en arteriovenøs fistel kobler en karkirurg seg til en arterie med en vene gjennom anastomoser . Siden dette forbinder kapillærene , strømmer blodet i en veldig høy hastighet gjennom fistelen. Dette kan kjennes ved å plassere en finger over en moden fistel, det vil føles som et "summing" eller et "purr". Dette kalles en spenning . Fistler skapes vanligvis i den ikke-dominante armen og kan være plassert i hånden ('Snuffboxen' eller 'tobakk'-fistelen), underarmen (vanligvis en radiocephalic fistel, der den radiale arterien anastomoserer med cephalic-venen ), eller albuen (vanligvis en brachycephalic fistel, hvor brachial/brachial-arterien anastomoses med en fistel vil ta flere uker å "modnes", i gjennomsnitt fire til seks uker. Når den er moden, kan den brukes til hemodialyse. Under behandlingen settes to nåler inn i fistelen, en for å drenere blod og ta det til dialysemaskinen og en for å returnere det.

Teknikkene som brukes for punktering av den arteriovenøse fistelen er følgende: Punktering etter område (et spesifikt område for venepunktur og et annet for arteriell punktering), punktering i skala (den ene etter den andre, ved bruk av overflaten av fistelen arteriovenøs hele veien dens lengde) og knapphullspunktering (punkteringer på samme sted). [ 3 ]

Fordelene med å bruke den arteriovaskulære fistelen er lavere infeksjonshastighet, siden det ikke er noe fremmedmateriale involvert i dannelsen, høyere blodstrømningshastigheter (som oversetter til mer effektiv dialyse) og en lavere forekomst av trombose . Komplikasjoner er få, men hvis en fistel har svært høy strømning i seg, og vaskulaturen som forsyner resten av lemmet er dårlig, kan stjelesyndrom oppstå , hvor blod som kommer inn i lemmet trekkes inn i fistelen og returneres til den generelle sirkulasjonen uten inn i kapillærene i lemmen. Dette resulterer i kalde ekstremiteter, smertefulle kramper, og hvis det er alvorlig, vevsskade. En langvarig komplikasjon av en arteriovenøs fistel kan være utvikling av en bule eller aneurisme i veneveggen, hvor veneveggen svekkes ved gjentatt nåleinnføring over tid. Risikoen for å utvikle en aneurisme kan reduseres betraktelig ved forsiktig teknikk ved plassering av nålen. Aneurismer kan trenge korrigerende kirurgi og kan forkorte levetiden til en fistel.

Ved kateterisering med dårlig renseteknikk kan det oppstå myokarditt som kan føre til døden.

Arteriovenøs graft ( Graft )

I de fleste henseender er arteriovenøse transplantater ganske like fistler, bortsett fra at de bruker en kunstig vene for å binde arterien og venen sammen. Disse kunstige venene er laget av syntetisk materiale, ofte PTFE ( Goretex ). Graft brukes når pasientens opprinnelige vaskularitet ikke tillater en fistel, de modnes raskere enn fistler og kan være klare til bruk dager etter dannelse. Imidlertid har de høy risiko for å utvikle innsnevring der transplantatet er sydd fast i venen. Som et resultat av innsnevringen oppstår ofte koagulasjon eller trombose. Som fremmed materiale har de økt risiko for infeksjon. På den annen side er mulighetene for steder for å sette et transplantat større på grunn av det faktum at transplantatet kan gjøres veldig langt. Så de kan plasseres i låret eller til og med halsen (kragetransplantatet).

Team

Hemodialysemaskinen er et medisinsk utstyr som utfører funksjonen å pumpe pasientens blod og dialysat gjennom dialysatoren. De nyeste dialysemaskinene på markedet er svært datastyrte og overvåker kontinuerlig et sett med kritiske sikkerhetsparametere, inkludert blod- og dialysatstrømningshastigheter, blodtrykk, hjertefrekvens, konduktivitet, pH , etc. Hvis noen avlesning er utenfor normalområdet, vil en lydalarm høres for å varsle teknikeren som overvåker pasientbehandlingen. De største produsentene av dialysemaskiner er Fresenius , Gambro , Nipro og B.Braun.

En viktig del av teamene er alltid å verifisere at de interne og eksterne rengjørings- og desinfeksjonsrutinene har et strengt kontrollsystem foretrukket av kjemiske desinfeksjonsmidler. For å garantere pasientsikkerheten må disse utføres med jevne mellomrom, i henhold til utstyrets behov og bruk, med tanke på dets egenskaper og produsentens spesifikasjoner slik at også levetiden til utstyret optimaliseres.

Vannsystem

Et omfattende vannrensesystem er helt avgjørende for hemodialyse. Siden dialysepasienter blir utsatt for store mengder vann som blandes med syrebadet for å danne dialysatet, kan til og med spormineralforurensninger eller bakterielle endotoksiner lekke ut i blodet. Fordi skadede nyrer ikke kan utføre sin tiltenkte funksjon med å fjerne urenheter, kan ioner som kommer inn i blodet via vann bygge seg opp til farlige nivåer, og forårsake en rekke symptomer, inkludert død. Av denne grunn blir vannet som brukes i hemodialyse vanligvis renset ved hjelp av omvendt osmose . Den kontrolleres også for å bekrefte at den ikke inneholder klor- og kloraminioner , og dens ledningsevne overvåkes kontinuerlig for å oppdage nivået av ioner i vannet.

Dialysator

Dialysatoren, eller kunstig nyre, er et medisinsk utstyr og er utstyret som filtrerer blodet. En av de mest populære typene er hulfiberdialysatoren, der blodet renner gjennom en bunt med veldig fine kapillærrør , og dialysatet pumpes inn i et rom som bader fibrene. Prosessen etterligner fysiologien til renal glomerulus og resten av nefronet . Trykkgradienter brukes til å fjerne væske fra blodet. Selve membranen er ofte syntetisk, laget av en blanding av polymerer som polyaryletersulfon , polyamid og polyvinylpyrrolidon . Dialysatorer kommer i mange forskjellige størrelser. En større dialysator vil generelt resultere i et større membranareal, og dermed en økning i mengden oppløste stoffer som fjernes fra pasientens blod. Ulike typer dialysatorer har forskjellig klaring for forskjellige oppløste stoffer. Nefrologen vil foreskrive dialysatoren som skal brukes avhengig av pasienten. Dialysatoren kan enten kasseres eller gjenbrukes etter hver behandling. Hvis det gjenbrukes, er det en omfattende steriliseringsprosedyre . Ved gjenbruk deles ikke dialysatorer mellom pasienter.

Ingen type kateter bør heller deles, siden det kan overføre smittsomme patogener som kan være dødelige for den behandlede pasienten.

Se også

Referanser

  1. ^ Janssen M, van der Meulen J (1996). "Blødningsrisikoen ved kronisk hemodialyse: forebyggende strategier hos høyrisikopasienter." Neth J Med 48 (5): 198-207. PMID 8710039 . 
  2. ↑ Raja R, Kramer M, Rosenbaum J, Bolisay C, Krug M. "Hemodialyse without heparin infusion using Cordis Dow 3500 hollow fiber." Proc Clin Dial Transplant Forum 10 : 39-42. PMID 7346852 . 
  3. ↑ Praktisk hemodialyse for sykepleiere og sykepleierstudenter (Rosario Vargas Herrera) Pags. 59 Lagt til av Yadhira Jiménez R

Eksterne lenker