Spanair Flight 5022

Spanair Flight 5022

Ulykkesflyet fotografert i juli 2008, i Star Alliance- maling på Zürich lufthavn , Sveits .
Begivenhet flyulykke
Dato 20. august 2008 (14 år, 1 måned og 26 dager)
Årsaken

Pilotfeil ved å ikke senke klaffene og lamellene for start

TOWS mekanisk feil som ikke varslet om feil plassering av klaffer og lameller
Plass Madrid-Barajas flyplass , SpaniaSpania 
koordinater 40°31′49″N 3°34′11″W / 40.530318 , -3.569731
Kilde Madrid-Barajas flyplass
Skjebne Gran Canaria flyplass
Avdød 154 [ 1 ]
Såret 18 [ 1 ]
Involvert
Fyr McDonnell Douglas MD-82
Operatør spanair
Ta opp EC-HFP [ 1 ]
Involvert solbris
passasjerer 166 [ 1 ]
Mannskap 6 [ 1 ]
overlevende 18 [ 1 ]

Spanair Flight 5022 ( JK5022 ) var en planlagt innenlands passasjerflyvning mellom Madrid-Barajas og Gran Canaria som ble utsatt for en ulykke like etter start fra rullebane 36L på Barajas lufthavn kl. 14:24 CEST (12:24 UTC ) 20. august 2008. Flyet var en McDonnell Douglas MD-82 med registrering EC-HFP. Av de 172 passasjerene og mannskapet om bord døde 154 og 18 overlevde.

Fem sekunder etter at flyet lettet fra bakken, ble stallvarslingssystemet aktivert og senere den overdrevne vinkelen på bankvarslingssystemet . Flyet steg til en høyde på 40 fot (12 meter) fra bakken, svingte til høyre, mistet høyde og styrtet like utenfor rullebanen.

Det var den eneste dødsulykken for Spanair (del av SAS-konsernet ) i selskapets 25-årige historie, og den 14. dødsulykken og det 29. flytapet med et MD-80 -seriefly . Det var luftfartsulykken i Spania med flest dødsfall siden Avianca flight 11 i 1983 og er den fjerde verste ulykken i spansk luftfarts historie.

Etterforskningen av Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission (CIAIAC) fastslo at hovedårsaken til ulykken var menneskelige feil : mannskapet glemte å sette ut klaffene og lamellene , opptil tre ganger i forskjellige sjekklister. Dette førte til at flyet stoppet like etter start og pilotene mistet kontrollen over flyet. I tillegg sviktet flyets TOWS - alarm som skulle ha advart dem om tilsynet .

I desember 2011 stilte dommeren som undersøkte saken to vedlikeholdsteknikere for retten, som sjekket enheten før ulykken, anklaget for hensynsløst drap og skader, men i september 2012 avsluttet Madrid provinsdomstol straffesaken for å vurdere at det endelige ansvaret for ulykken lå hos pilotene.

I april 2021 pekte en undersøkelseskomité fra Deputertkongressen på politisk ansvar som den anklaget for den systemiske svikten som forårsaket ulykken.

Bakgrunn

Flyet, kalt "Sunbreeze", var en McDonnell Douglas MD-82 . [ 2 ] Den ble produsert i 1993 med produsentens serienummer 53148 og flykroppsnummer 2072. I november 1993 ble den levert til Korean Air , som registrerte den i Sør-Korea først med registreringen HL-7207 og senere med HL-7548. I juli 1999 ble den en del av Spanair -flåten , som registrerte den i Spania med registreringen EC-HFP. Flyet hadde to Pratt & Whitney JT8D-219-motorer . Den inneholdt 167 passasjerseter, 2 seter for flybesetning , 1 observatørsete på flydekk og 4 seter for kabinbesetning . [ 3 ]

Spanair-flyvningen JK5022 var en planlagt innenlands passasjerflyvning mellom Madrid-Barajas lufthavn og Gran Canaria lufthavn . [ 4 ] Det var også en Star Alliance codeshare operert på vegne av Lufthansa som LH2554. [ 5 ] Kapteinen var 39 år gammel og hadde samlet til sammen 8 476 flytimer. Andrepiloten var 31 år gammel og hadde 1276 flytimer. [ 6 ] Enheten hadde foretatt dagens første reise med det samme mannskapet, og fullførte reisen fra Barcelona til Madrid uten hendelser eller nyheter. [ 4 ]

Ulykke

Flight JK5022 den 20. august 2008 fraktet totalt 172 personer, hvorav 166 passasjerer (fire av dem besetningsmedlemmer på farten) og seks flybesetningsmedlemmer. [ 1 ]​ [ 7 ]​ Han hadde sin planlagte avgangstid fra Madrid-Barajas flyplass kl. 13:00 CEST (11:00 UTC ). Klokken 13:25 var flyet på rullebane 36L med klarering til å ta av da mannskapet oppdaget at RAT ( Ram Air Temperature ) temperatursonde ga en unormalt høy avlesning. Kapteinen rapporterte at flyet hadde en feil, avbrøt starten og returnerte til forkleet slik at selskapets teknikere kunne sjekke det. [ 8 ] Passasjerene ventet inne i flyet. [ 9 ]

Vedlikeholdsteknikere bekreftet at RAT-sondevarmekretsen var defekt. De brukte tørris for å avkjøle sensoren. MEL-listen ( Minimumsutstyrsliste ) tillot at flyet ble sendt med sondevarmen ute av drift så lenge det ikke ble forventet ising under flyturen. Siden slike forhold ikke var forventet, ble sondens oppvarming deaktivert og flyet ble erklært egnet til bruk. [ 10 ]

Klokken 14:23 var flyet tilbake på rullebane 36L med klarering til å ta av. Som forberedelse til start, satte ikke pilotene ut klaffene eller lamellene . Uten disse høytløftende enhetene kan ikke vingene generere nok løft til å holde flyet i luften. Flyet hadde et Take Off Warning System ( TOWS ) som skulle ha varslet dem om at det ikke var riktig konfigurert for start. Advarselen lød imidlertid ikke. [ 11 ]

Klokken 14:23:19 begynte pilotene startkjøringen og femti sekunder senere løftet flyet seg fra bakken etter å ha kjørt nesten 2 kilometer. Fem sekunder senere ble stallvarslingssystemet aktivert, etterfulgt av varslingssystemet for overdreven vinkel . [ 11 ] Flyet steg til en høyde på 40 fot (12 meter) fra bakken. [ 12 ] I den svarte boks - opptaket høres co-piloten spørre: "Motorfeil?" og fartøysjefen sier: «Fly flyet. Jeg driter i havet. Spreng det i lufta." [ 13 ] Flyet svingte til høyre, mistet høyde og styrtet like utenfor rullebanen, [ 14 ] og brøt i flere deler som ble knust av den påfølgende eksplosjonen. [ 15 ]

Ofre

Av de 172 personene om bord omkom 154 i krasjet eller umiddelbart etter i den voldsomme brannen, inkludert de 6 besetningsmedlemmene. Blant de avdøde var 135 spanske og 19 fra tolv andre nasjonaliteter, [ 16 ] inkludert: Tyskland , Frankrike , Mauritania , Tyrkia , Bulgaria , Gambia , Italia , Indonesia og Brasil . [ 17 ] 18 personer overlevde ulykken, men med alvorlige skader, 16 av dem av spansk statsborgerskap. De fleste av de overlevende satt mellom rad 2 og 9. [ 9 ]

De første som ankom området var noen flyplassansatte som var i nærheten. [ 18 ] Rundt 230 toaletter, 170 politifolk, 70 brannmenn og rundt 45 ambulanser grep inn i redningsaksjonen. Fire feltsykehus ble opprettet på stedet for den tragiske hendelsen. [ 19 ] De skadde ble overført til sykehusene i La Paz , Ramón y Cajal , 12 de Octubre og Infanta Sofía . [ 20 ] Likene til den avdøde ble overført til et improvisert begravelsesbyrå som ble installert i paviljong nummer seks på IFEMA-messen . [ 21 ]

Ervigio Corral, leder for nødetatens redningsteam, sa at krasjet kastet mange av de overlevende inn i en nærliggende bekk, Arroyo de la Vega , [ 9 ] som reduserte alvorlighetsgraden av brannskadene deres. [ 22 ] En 30 år gammel kvinne med dobbelt nasjonalitet, britisk og spansk, overlevde etter en punktert lunge og en brukket arm, men uten brannskader, etter at hun hadde blitt kastet ut med setebeltet fortsatt festet til setet fra rad 6 til den nevnte strømmen. [ 23 ]

Det var den eneste dødsulykken for Spanair (del av SAS-konsernet ) i selskapets 25-årige historie, og den 14. dødsulykken og det 29. flytapet med et MD-80 -seriefly . [ 24 ] Det var den dødeligste flyulykken i Spania siden Avianca Flight 11 i 1983, der 181 mennesker døde og 11 ble skadet. Spanair-ulykken er den fjerde verste ulykken i spansk luftfarts historie, bak Los Rodeos-ulykken i 1977 (583 dødsfall), den nevnte Avianca flight 11 i 1983 og Spantax flight 275 i 1972 (155 dødsfall). [ 25 ]

Reaksjoner

Regjeringspresidenten, José Luis Rodríguez Zapatero , etter å ha fått vite om tragedien, suspenderte ferien i Doñana og dro til flyplassen for å lære om redningsarbeidet til ofrene. Senere dro han til IFEMA hvor han møtte slektninger som undersøkte likene til den avdøde. Ministeren for offentlige arbeider, Magdalena Álvarez kunngjorde at granskingskommisjonen umiddelbart vil begynne å jobbe med å avklare årsakene til ulykken. Kongefamilien , "forferdet" over ulykken, indikerte at kong Juan Carlos I forble i kontakt med regjeringen etter utviklingen av hendelsene. [ 26 ] Madrid - kommunen og Madrids bystyre etablerte tre dager med offisiell sorg. [ 27 ]

Ulike internasjonale ledere overbragte sine kondolanser til spanske myndigheter og uttrykte sin solidaritet med det spanske folket; inkludert Frankrikes president Nicolas Sarkozy , Storbritannias statsminister Gordon Brown , Tysklands kansler Angela Merkel , Portugals president Aníbal Cavaco Silva og Venezuelas president Hugo Chávez . [ 28 ]

Etter ulykken stengte flyplassen Madrid-Barajas flytrafikken og gikk inn i unntakstilstand. Flyvningene ble gjenopptatt nesten to timer senere. [ 29 ] To dager etter ulykken endret Spanair driftskoden for flyvninger på samme rute og avgangstid til JK5024. [ 30 ]

Den 11. september ble en begravelse for ofrene forrettet av kardinal erkebiskop av Madrid , Antonio María Rouco Varela , og ledet av kong Juan Carlos og kong Sofia , holdt i Almudena-katedralen . [ 31 ] Omtrent to tusen mennesker deltok på seremonien, inkludert president Zapatero, medlemmer av hans regjering og andre politiske partier, samt slektninger til ofrene, flyplass, flyselskap og nødpersonell. [ 32 ] Den 17. september ble det holdt nok en begravelse i katedralen i Las Palmas de Gran Canaria, utført av biskopen på Kanariøyene , Francisco Cases Andreu , og ledet av prinsene av Asturias , Felipe og Letizia . [ 33 ]

Den 17. september 2008 dannet de pårørende til ofrene Association of People Affected by Flight JK5022 med mål om å klargjøre årsakene til ulykken, kreve det tilsvarende juridiske ansvaret og forsvare rettighetene til ofrene og deres familier. [ 34 ] Etter den rettslige innleveringen av saken i 2012 var foreningen ikke fornøyd og fortsatte fra 2019 å forfølge videre etterforskning av ulykken. [ 35 ]

I august 2009 ble tre minneplaketter satt opp forskjellige steder på Barajas flyplass: en ved siden av et oliventre plantet for å minnes ofrene, en annen på T2-innsjekkingsgulvet, og den siste på ulykkesstedet mellom de to. landingslister. [ 36 ] I 2010 ble det installert en skulptur i La Puntilla i Las Palmas de Gran Canaria , et verk av Juan Velázquez og Iván Rodríguez, med tittelen "Lys i tomrommet" og dannet av en rød stålkube med 154 lys. [ 37 ] I 2019, på grunn av jordskred, ble den flyttet til utsiktspunktet La Caleta. [ 38 ] I juni 2011 ble en plakett med påskriften "Somewhere... always in our hearts" innviet i rosehagen til Juan Carlos I-parken i Corralejos - området , i Barajas -distriktet i Madrid. [ 39 ] I desember 2011 ble Plaza de la Memoria innviet i Venegas-gaten i Las Palmas de Gran Canaria 20.08.2008 med installasjon av en glassvegg som inkluderte navnene på passasjerene. [ 40 ]​ [ 41 ]

CIAIAC-undersøkelse

Ulykken ble undersøkt av Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission (CIAIAC). Representanter fra United States National Transportation Safety Board (NTSB), flyprodusenten Boeing (som etterfølger til McDonnell Douglas , produsent av flyet), og motorprodusenten Pratt og Whitney hjalp til i etterforskningen. [ 1 ]

CIAIAC publiserte en foreløpig rapport i oktober 2008, [ 42 ] en delrapport i august 2009, [ 43 ] en fremdriftsnotat i august 2010, [ 44 ] og den endelige rapporten i juli 2011. [ 45 ] Sluttrapporten konkluderer med at årsaken til ulykken var at mannskapet mistet kontrollen over flyet på grunn av stopp like etter start. Denne situasjonen oppsto fordi pilotene ikke utplasserte flyets klaffer og lameller, etter ikke å ha fulgt prosedyren i tre forskjellige sjekklister korrekt. Mannskapet identifiserte ikke stallsituasjonen og korrigerte den ikke. Rapporten peker på to medvirkende faktorer: For det første at TOWS startkonfigurasjonsalarmen , som kunne ha advart dem, ikke fungerte (CIAIAC kunne ikke pålitelig fastslå årsaken til feilen); og for det andre feil Crew Resources Management (CRM ), som ikke hindret dem i å avvike fra prosedyren. [ 46 ] [ 47 ] Som et resultat av sin undersøkelse utstedte CIAIAC 33 sikkerhetsanbefalinger. [ 48 ]

Association of De Affected by Flight JK5022 var skuffet over rapporten, som den beskrev som delvis for ikke å "gå dypt inn i de tekniske årsakene." [ 49 ] Den spanske Union of Airline Pilots (SEPLA) kritiserte CIAIACs sluttrapport som "partisk og ufullstendig" og "fylt med feil og inkonsekvenser". Nevnte fagforening, samt Official College of Commercial Aviation Pilots (COPAC), krevde at etterforskningen ble gjenåpnet. [ 50 ] I august 2012 publiserte COPAC en gjennomgang av CIAIAC-rapporten med sikte på å «korrigere noen aspekter som gir opphav til en feilaktig tolkning av dens konklusjoner». [ 51 ]

Klaffer og lameller

Klaffene er overflater plassert på vingene til flyet, avgjørende for start. CIAIACs sluttrapport sier at de registrerte klaffavbøyningsverdiene var 0º, det vil si at de ikke ble utplassert, noe som er tilstrekkelig årsak til å ha forårsaket ulykken. [ 52 ] I tillegg indikerer det at vibrasjonen av kontrollspaken til stallvarslingssystemet ble aktivert, og i cockpiten hørtes hornet og den syntetiske stemmen vekselvis ved tre anledninger som kunngjorde den aerodynamiske stalltilstanden. [ 53 ]

Pilotene oppdaget ikke feilen i konfigurasjonen av klaffene og lamellene fordi de ikke fulgte sjekklistene riktig: i "Etter start"-listen konfigurerte de ikke klaffene/lamellene og krysssjekket ikke posisjonen og indikatoren. lys; i taxilisten hoppet de over sjekken igjen; og til slutt, i "Take Off Imminent"-listen, utførte de ikke en reell sjekk av klaffer/lameller. [ 46 ]

TOWS takeoff konfigurasjon varslingssystem, som varsler hvis klaffene og lamellene ikke er riktig konfigurert, fungerte ikke, så piloten fortsatte kursen og begynte startrullen med klaffene trukket tilbake uten å vite det. Under hele startkjøringen ble det ikke registrert noen lyd relatert til advarselssystemet for feil startkonfigurasjon. [ 52 ]

Temperatursensor

RAT ( Ram Air Temperature ) innslagslufttemperatursonde er et system som måler temperaturen på luften utenfor flyet og inneholder en varmeovn som aktiveres under flukt for å hindre is i å dannes. [ 54 ] Den høye temperaturen målt av sonden fikk piloten til å returnere til terminalen for inspeksjon før hans katastrofale startforsøk. [ 55 ] Mekanikeren deaktiverte sensoroppvarmingen ved å fjerne strømbryteren Z-29, da MEL ( Minimumsutstyrslisten ) tillot den å være ute av drift, hvis ingen ising var forventet . [ 10 ] Den 22. august intervjuet etterforskerne mekanikeren; og Spanair hevdet at deaktiveringen var en akseptert prosedyre og ikke var relatert til ulykken. [ 56 ]

CIAIACs sluttrapport vurderer at vedlikeholdspersonellet gjorde en ufullstendig analyse av feilen, som ikke tillot feilen å lokaliseres, og at det var feil å deaktivere RAT-sonden for å bruke MEL og sende flyet. Listen betraktet bare hendelsen at oppvarmingen ikke fungerte under flyging, men indikerte ikke noe i tilfelle den ble aktivert på bakken. Rapporten indikerer imidlertid også at åpningen av Z-29-kretsbryteren ikke påvirker funksjonen til TOWS. [ 57 ]

I dagene før ulykken var det fem tilfeller av overoppheting av RAT-sonden registrert i DFDR ( Digital Flight Data Recorder ) flight data recorder og i alle av dem tok flyet av med høy temperatur på sonden. To av dem ble oppdaget av mannskapet og registrert i flyets loggbok (ATLB) etter landing. [ 58 ]​ [ 59 ]

Undersøkelsen konkluderte med at RAT-sondevarmefeilen sannsynligvis skyldtes en feil i relé R2-5 på grunn av sveising av kontaktene C2 og C3. En slik feil vil imidlertid ikke påvirke driften av TOWS-systemet. I følge data fra produsenten Boeing var 80 % av tilfellene med overoppheting av RAT-sonden relatert til R2-5-reléet, og det var feil i reléet som var direkte relatert til feil i TOWS-systemet, som CIAIAC anbefalte at påliteligheten til disse komponentene og periodisk vedlikehold ble etablert. [ 60 ]

TOWS

MD-80- seriens fly har et Take Off Warning System (TOWS ) som varsler mannskapet når det er potensielt usikre forhold for start relatert til klaffer/lameller, spoilere, stabilisator horisontal og bremser. Dette systemet er bare aktivert når flyet er på bakken og er deaktivert under flyging. [ 61 ] TOWS skulle ha varslet pilotene om at klaffene og lamellene ikke var i riktig posisjon for start, men det fungerte ikke. [ 53 ]

En mulig forklaring på feilen til TOWS er ​​at teknikerne hadde manipulert K-33-kretsbryteren for å utføre diagnosen av R2-5-reléet og hadde glemt å gjenopprette sin riktige posisjon, og dermed ved et uhell forlot TOWS frakoblet. [ 62 ] Dette hadde allerede skjedd før: i 2007 tok en MD-83 også av med klaffene trukket tilbake på grunn av at pilotene glemte og alarmen gikk ikke fordi K-33-strømbryteren var koblet fra etter en diagnose. [ 63 ] I så fall unngikk pilotene tragedie fordi de raskt oppdaget problemet og handlet i henhold til prosedyren: de strupet begge motorene til full gass og holdt flyets nese nede. Startforhold favoriserte dem også: lavere flyplasshøyde, lavere lufttemperatur, lavere belastning, kraftigere motorer og betydelig motvind i stedet for lett medvind. [ 64 ] NTSB utførte simuleringer av de mulige forholdene til Spanair-flyene. I tester med K-33-bryteren åpen, ble ikke TOWS-systemet aktivert og temperaturen på RAT-temperatursonden steg. Imidlertid sviktet også stallvarslingssystemet og ble aktivert på ulykkesdagen. [ 65 ]

I tillegg til feil relatert til R2-5-reléet, peker rapporten på fire andre mulige TOWS-feilmoduser. Først en ledningsfeil knyttet til relé R2-5. For det andre, en svikt i mikrobryterne til motorens skyvehåndtak . For det tredje signaliserer en samtidig svikt i klaffene og lamellene som når TOWS. Til slutt en feil i det generelle varslingssystemet CAWS ( Central Aural Warning System ). CIAIAC var ikke i stand til pålitelig å bestemme den nøyaktige feilmodusen til TOWS. [ 66 ]

Omvendt

En innledende teori for årsakene til ulykken var at reverssystemet til #2-motoren (høyre side) kan ha blitt aktivert under stigningen, noe som fikk flyet til å gi skarpt til høyre. Denne teorien oppsto fordi en av motorene med reverssystemet utplassert ble funnet i vraket av ulykken. [ 67 ] Disse skyvevendere brukes vanligvis like etter landing for å redusere stopplengden. [ 68 ]

Men siden MD-82 har motorene installert i halen, ganske nær hverandre og nær flyets lengdeakse, ville aktiveringen av en inverter ikke gitt en ukontrollerbar giring. [ 69 ] I tillegg var motoren som ble møtt med revers utløst, den venstre motoren. Den med riktig motor var ikke utplassert og hadde blitt deaktivert under vedlikehold mens den ventet på reparasjon. Undersøkelsen konkluderte med at det ikke var noen unormal oppførsel i ryggesystemene. [ 70 ]

Fire

Noen første vitner antydet at flyet hadde fått en brann eller eksplosjon før ulykken. En video fra et sikkerhetskamera fra flyplassmyndigheten Aena viste at det ikke var motorbrann. Manuel Bautista, generaldirektør for Spanias luftfartsmyndighet, gikk så langt som å si at motoren ikke var årsaken til ulykken, og antok at en kjede av kombinerte hendelser var mer sannsynlig enn en enkelt årsak. [ 71 ] Undersøkelsen fant ingen bevis for støt eller brann under flukt, så CIAIAC konkluderte med at motorene fungerte bra inntil sammenstøtet med bakken. [ 72 ]

Rettslig etterforskning

I oktober 2008, som et resultat av publiseringen av den foreløpige rapporten fra CIAIAC, opprettet dommeren med ansvar for saksbehandlingen av ulykken en rettslig etterforskningskommisjon, uavhengig av den som ble opprettet etter ulykken av departementet for offentlige arbeider . Den rettslige kommisjonen var sammensatt av to piloter, to ingeniører og to mekanikere, spesialiserte i McDonnell Douglas 82. [ 73 ] Dommeren etablerte som en starthypotese at årsaken til ulykken var at klaffene og lamellene ikke ble utplassert. I tillegg ville flyet ifølge dommeren være i flymodus, og dermed deaktivere klaffalarmsystemet, noe vedlikeholdsteknikerne ikke la merke til. Av den grunn siktet han den tekniske sjefen og de to Spanair-teknikerne som sjekket flyet før flyturen for drap. [ 73 ]

I desember 2011 avsluttet dommeren ulykkesundersøkelsen ved å stille de to vedlikeholdsteknikerne som overhalt flyet, siktet for 154 tilfeller av hensynsløst drap og 18 tilfeller av hensynsløs skade. Dommeren anla prosedyren med hensyn til de tre andre tiltalte: Spanairs vedlikeholdssjef, Spanairs linjevedlikeholdssjef og Spanairs kvalitetssjef. [ 74 ] I september 2012 avsluttet provinsdomstolen i Madrid straffesaken mot de to vedlikeholdsteknikerne, med tanke på at det endelige ansvaret for ulykken lå hos pilotene. [ 75 ]

Kongressundersøkelse

I april 2018 opprettet deputertkongressen i XII-lovgiveren en undersøkelseskommisjon for ulykken, ledet av den kanariske nestlederen til United We Can , Meri Pita . [ 76 ] I februar 2019 ble kommisjonen avsluttet uten konklusjoner på grunn av oppløsningen av Cortes Generales og avholdelse av valg . [ 77 ] I april 2020 godkjente kongressen i den XIV lovgivende forsamling gjenåpning av granskingskommisjonen, [ 78 ] som ble nedsatt i desember 2020. [ 79 ] Førtiåtte personer dukket opp i kommisjonen, inkludert utviklingsministeren Magdalena Álvarez . president for CIAIAC, Manuel Hita, og president for Boeing Spania, Pedro Argüelles. [ 80 ]​ [ 81 ]

Den 22. april 2021 godkjente kommisjonen uttalelsen som konkluderte med at ulykken skyldtes en systemsvikt, ansvar for stillingene til departementet for offentlige arbeider , Generaldirektoratet for sivil luftfart (DGAC), Aena og undersøkelseskommisjonen av ulykker og hendelser i sivil luftfart (CIAIAC). Den indikerte også at Spanair hadde økonomiske vanskeligheter og at ulykkesflyet hadde fått forlengelse av luftdyktighetsbeviset uten å ha blitt inspisert. Kommisjonen påpekte at vedlikeholdsteknikerne løste feilen uten å finne opprinnelsen, og at pilotene ikke kontrollerte startsystemet korrekt presset av punktlighetsforpliktelsen og ERE presentert av selskapet dager før. Til slutt pekte han på Boeing for ikke å kunne eller ikke ville bevise årsakene til TOWS-feilen, som skjedde opptil 72 ganger i andre fly. [ 81 ] [ 82 ] Som et resultat av sin undersøkelse ga kommisjonen 13 anbefalinger. [ 83 ]

Den 13. mai godkjente plenumsmøtet i Deputertkongressen uttalelsen med 219 stemmer for ( PP , Vox , United We Can , ERC , Cs og EH Bildu ), 121 stemmer mot ( PSOE ) og 6 avholdende stemmer ( PNV ). [ 84 ] [ 85 ]​ Sosialistene stemte mot fordi de mente at en parlamentarisk kommisjon ikke kunne peke ut juridisk ansvar. [ 86 ] Association of De Affected by Flight JK5022 og Official College of Commercial Aviation Pilots (COPAC) verdsatte kommisjonens konklusjoner positivt. [ 87 ]

Filmografier

I 2010 produserte og sendte den private TV-kanalen Telecinco en todelt miniserie med tittelen " Flight IL8714 " som forsøkte å gjenspeile denne ulykken. Det ble møtt med stor motstand fra de berørte familiene. [ 88 ] Sendingen oppnådde en seerandel på 11 % og ble sett av 1 755 000 seere. [ 89 ]

I 2012 hadde Association of People Affected by Flight JK5022 premiere på dokumentaren "JK 5022: A chain of errors" regissert av Ione Hernández, der ulykkesundersøkelsen utført av Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission (CIAIAC), gjennom en serie intervjuer med spesialister og vitner til ulykken. [ 90 ]

Ulykken er avbildet i den syvende episoden av den femtende sesongen av det kanadiske TV-programmet Mayday: Air Disasters med tittelen " Deadly Delay " i Latin-Amerika med tittelen " Deadly Delay " og " Tragedy in Barajas " i Spania), sendt på National Geographic Channel . [ 91 ]

Denne ulykken ble omtalt i det kanadiske TV-programmet Mayday: Special Report med tittelen " Three Tragedies ", sendt på National Geographic Channel . [ 92 ]

I 2017 ble dokumentaren "The last flight of the Sunbreeze" utgitt, regissert av José Luis Capel, som stiller spørsmål ved avgjørelsen fra provinsdomstolen i Madrid om å bare skylde på pilotene for ulykken og analyserer utplasseringen av nødplanen, som det anser kaotisk og uaktsomt. [ 93 ]

Se også

lignende ulykker

Referanser

  1. ↑ a b c d e f g h CIAIAC, 2011 , s. xix.
  2. ^ "Bilde av McDonnell Douglas MD-82 (DC-9-82) fly" . airliners.net . Hentet 22. august 2008 . 
  3. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 17-18.
  4. ↑ a b CIAIAC, 2011 , s. 1.
  5. ^ "Om Flight JK 5022" . spanair.com . 20. august 2008. Arkivert fra originalen 20. september 2008. 
  6. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 8-14.
  7. ^ "JK5022 pressemelding" . spanair.com . Arkivert fra originalen 21. august 2008. 
  8. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 1-2.
  9. ↑ a b c Gil Rosendo, Inma (20. august 2018). "Spanaair-ulykke: miraklet med rad 2 til 9 i lufttragedien som etterlot 154 døde i Spania og fortsetter å forårsake kontrovers 10 år senere" . BBC News World . 
  10. ↑ a b CIAIAC, 2011 , s. 3.
  11. ↑ a b CIAIAC, 2011 , s. 5-7.
  12. ↑ CIAIAC, 2008 , s. 6.
  13. ↑ Jiménez, Pedro (9. mai 2010). «SER avslører innholdet i den svarte boksen til Spanair-flyet som styrtet i Barajas» . BE streng . Hentet 8. mai 2021 . 
  14. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 62-63.
  15. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 64-65 og 75-76.
  16. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 7.
  17. ^ "Hår mindre enn 14 døde são estrangeiros, um deles brasileiro" . 21. august 2008. Arkivert fra originalen 17. mars 2012. 
  18. ↑ Vilasero, Manuel (21. august 2008). «153 døde i den største luftkatastrofen Spania på 25 år» . Avisen . 
  19. ^ "Lufttragedie i Madrid: det er minst 153 døde" . infobae.com . 21. august 2008. 
  20. ^ "Sykehusene i La Paz, Ramón y Cajal, 12. oktober og Infanta Sofía mottar mer enn 20 sårede" . Europe Press . 20. august 2008. 
  21. ^ "153 døde i en tragisk flyulykke på Barajas flyplass" . BE streng . 20. august 2008 . Hentet 10. januar 2021 . 
  22. ^ "153 drept i flyulykke i Madrid flyplass" . Reuters . Hentet 22. august 2008 . 
  23. ↑ Worden, Tom; Armstrong, Laura (24. august 2008). "Eksklusivt: Britisk kvinnes utrolige flukt fra dødsdømte Madrid-flyet" . Mirror.co.uk (på engelsk) . Arkivert fra originalen 1. mars 2009. 
  24. ^ "McDonnell Douglas MD-80-ulykke" . Aviation-Safety.net . 
  25. ^ "Kronologi av flyulykker i Spania" . Landet . 20. august 2008 . Hentet 8. mai 2021 . 
  26. ^ "Zapatero: "Regjeringen er i sjokk " " . Landet . 20. august 2008 . Hentet 1. mai 2021 . 
  27. ^ "En flyulykke på Madrid-Barajas flyplass etterlater 153 døde da et Spanair-fly gikk av rullebanen" . ABC . 20. august 2008 . Hentet 10. januar 2021 . 
  28. ^ "Bestyrtelse mellom politiske partier og institusjoner" . The Vanguard . 20. august 2008 . Hentet 1. mai 2021 . 
  29. ^ "Barajas gjenopptar alle flyvninger" . Landet . 20. august 2008 . Hentet 8. mai 2021 . 
  30. ^ "AENA-videoen viser at det skadde Spanair-flyet "hastet seg til det maksimale" startbanen" . The Mail . 23. august 2008 . Hentet 8. mai 2021 . 
  31. ↑ Sanz Ezquerro, Daniel (12. september 2008). «Kongen og Dronningen leder begravelsen til ofrene for Spanair-ulykken» . Verden . 
  32. ↑ Granda, Elsa (12. september 2008). "2000 mennesker deltar i begravelsen for Barajas ofre" . Landet . 
  33. ^ "Begravelsen for ofrene til Barajas slutter" . Kanariøyene7 . 17. september 2008. 
  34. ^ "The Association of Affected by Flight JK5022 er opprettet" . avjk5022.com . 17. september 2008 . Hentet 2. mai 2021 . 
  35. ^ Albalat, Maria (20. august 2019). "11 år siden Spanair-ulykken" . Newthral . Hentet 2. mai 2021 . 
  36. ^ "Barajas vil plassere tre plaketter til hyllest til ofrene for Spanair-ulykken" . Offentlig . 15. august 2009 . Hentet 20. april 2021 . 
  37. ↑ Ramírez, Aníbal (13. november 2009). "En rød stålkube med 154 lys vil huske Spanair-ofrene" . Provinsen . Hentet 10. januar 2021 . 
  38. ^ "'Lights in the void'-monumentet, dedikert til ofrene for Spanair-ulykken, har nå et nytt sted" . eldiario.es . 14. mai 2019 . Hentet 10. januar 2021 . 
  39. ^ "Innviet en skulptur til minne om ofrene for Spanair-ulykken" . Verden . 18. juni 2011 . Hentet 10. januar 2021 . 
  40. ↑ Mederos, Haridian (1. desember 2011). «Et torg for å kjempe mot glemselen» . Provinsen . Hentet 20. april 2021 . 
  41. ^ "Plaza de la Memoria 20.8.2008 husker de 154 ofrene for Spanair-flyet JK5022" . Avis Journal . EFE. 1. desember 2011 . Hentet 20. april 2021 . 
  42. ↑ CIAIAC, 2008 .
  43. ↑ CIAIAC, 2009 .
  44. ↑ CIAIAC, 2010 .
  45. ↑ CIAIAC, 2011 .
  46. ↑ a b CIAIAC, 2011 , s. 254-255.
  47. ↑ Hernández, José Antonio (29. juli 2011). "Flyet krasjet fordi pilotene glemte å sette ut "klaffene" og alarmen fungerte ikke . " Landet . 
  48. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 257-268.
  49. ^ "Spanair JK5022 ulykkesofre avviser den endelige rapporten fra CIAIAC" . FlyNews . 4. august 2011 . Hentet 8. mai 2021 . 
  50. ^ "Spanair-ulykken kan gjentas, advarer Sepla" . Hosteltour . 21. august 2012 . Hentet 8. mai 2021 . 
  51. ^ "Uavhengig gjennomgang av CIAIAC-rapporten A-032/2008 av flight JK5022" . copac.es . 1. august 2012 . Hentet 22. juli 2021 . 
  52. ↑ a b J.ML; MDG (9. oktober 2018). «Klappene sviktet i Spanair-flyet, en vesentlig del av vingene for start» . 20 minutter . 
  53. ↑ a b CIAIAC, 2011 , s. 6.
  54. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 30-31.
  55. ↑ CIAIAC, 2011 , s. to.
  56. ↑ "Overlevende sier at vingen dykket kraftig før krasj" . International Herald Tribune . Associated Press. 23. august 2008. Arkivert fra originalen 26. august 2008. 
  57. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 253.
  58. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 249.
  59. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 37-39.
  60. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 208-215.
  61. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 25-26.
  62. ^ "Starten i Barajas-ulykken var "umulig å utføre " " . Europe Press . 7. mars 2011. 
  63. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 156-157.
  64. ↑ Mendez, Rafael (5. oktober 2008). «Jeg varslet Spania om at legen kunne skje, og de gjorde ingenting» . Landet . 
  65. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 100-101.
  66. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 215-217.
  67. ↑ Hernández, José Antonio (25. august 2008). «Tapet av motorkraft fokuserer undersøkelsene» . Landet . Hentet 25. august 2008 . 
  68. ^ "Triebwerk im Spanair-Jet war auf Umkehrschub geschaltet" . Spigel på nett. 26. august 2008 . Hentet 26. august 2008 . 
  69. ^ "Motorene er hele og uten tegn til å ha blitt utsatt for brann, ifølge etterforskningen" . Verden . 26. august 2008 . Hentet 26. august 2008 . 
  70. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 68-69.
  71. ^ "Sivil luftfart: "Det var mer enn én feil i JK 5022-katastrofen " " . Landet . 22. august 2008 . Hentet 8. mai 2021 . 
  72. ↑ CIAIAC, 2011 , s. 69 og 89.
  73. ^ a b "Barajas-ulykkesdommeren oppretter en parallell kommisjon" . Landet . 16. oktober 2008. 
  74. ^ "Dommeren avslutter etterforskningen av Spanair-ulykken og anklager bare to vedlikeholdsteknikere" . Verden . 12. desember 2011. 
  75. ^ "Domstolen i Madrid arkiverer den kriminelle etterforskningen av 'Spanair-saken ' " . Landet . 19. september 2012. 
  76. ↑ Gutierrez, Loreto (18. april 2018). "En kommisjon for å avklare hva som gikk galt" . Kanariøyene7 . Hentet 3. mai 2021 . 
  77. ^ "Kongressen slo rekord med syv etterforskningskommisjoner, men bare to har endt med konklusjoner" . Europe Press . 17. februar 2019 . Hentet 16. januar 2021 . 
  78. ^ "Kongressen gjenåpner Spanairs ulykkesundersøkelseskommisjon" . Aerospace News . 16. april 2020 . Hentet 16. januar 2021 . 
  79. ^ "Kongressen gjenopptar etterforskningen av årsakene til Spanair-ulykken" . The Vanguard . 22. desember 2020 . Hentet 16. januar 2021 . 
  80. ^ "Undersøkelseskommisjonen for Spanair-ulykken i kongressen for varamedlemmer" . fly-news.es . 19. juli 2018 . Hentet 16. januar 2021 . 
  81. ↑ a b «The Spanair Accident Investigation Commission godkjenner uttalelsen som legger skylden på utviklingskostnader» . Europe Press . 22. april 2021 . Hentet 1. mai 2021 . 
  82. ↑ Deputertkongressen, 2021 , s. 164-167.
  83. ↑ Deputertkongressen, 2021 , s. 167-169.
  84. ^ "Kongressen godkjenner uttalelsen fra Spanair-undersøkelseskommisjonen, til tross for avstemningen mot PSOE" . Europe Press . 13. mai 2021 . Hentet 13. mai 2021 . 
  85. ↑ "Stemme på uttalelsen fra undersøkelseskommisjonen angående ulykken på fly JK 5022 fra Spanair" . congress.es . 13. mai 2021 . Hentet 13. mai 2021 . 
  86. ↑ Casqueiro, Javier (13. mai 2021). «Kongressen klandrer Zapatero-regjeringen som «politisk ansvarlig» for Spanair-ulykken» . Landet . Hentet 15. mai 2021 . 
  87. ^ "Foreningen av de som er berørt av Spanair Flight JK5022 og piloter ønsker godkjenning av uttalelsen velkommen" . eldiario.es . Europe Press. 13. mai 2021 . Hentet 15. mai 2021 . 
  88. ↑ Europe Press (red.). "Spanair-ofre prøver å stoppe sendingen av miniserien" . Hentet 8. september 2010 . 
  89. ↑ Offentlig (red.). "Flight IL8714', en serie med mer støy enn seere" . Arkivert fra originalen 6. september 2010 . Hentet 8. september 2010 . 
  90. ↑ Díaz, Jésica (18. oktober 2012). "Den skjulte sannheten i "JK 5022: A Chain of Errors " " . RTVC . 
  91. ^ " Mayday " Deadly Delay (TV-episoden 2016)" . IMDb . 
  92. ↑ nettsitat|tittel=Mayday: Spesialrapport - S3E10 Three Tragedies|url= https://www.foxplay.com/es-mx/shows/air-crash-investigation-special-report/episode-guide/season-03 /episode-10-take-off-tragedies/vdka20028359%7Cobra=foxplay.com%7Curlarchivo= https://web.archive.org/web/20201031153017/https://www.foxplay.com/es-mx/shows /air-crash-investigation-special-report/episode-guide/season-03/episode-10-take-off-tragedies/vdka20028359%7Cfiledate= 31. oktober 2020}}
  93. ↑ «En ny dokumentar setter spørsmålstegn ved dommen til JK5022» . Provinsen . 7. mai 2017. 

Bibliografi

Eksterne lenker