Konversjonslidelse

Konversjonslidelse er en tilstand der pasientene viser nevrologiske symptomer som nummenhet, blindhet, lammelse eller anfall, men hvor ingen nevrologiske forklaringer er mulige. Det er antatt at disse problemene oppstår som svar på problemer i pasientens liv, og konversjon (dissosiasjon) er betraktet som en psykisk lidelse i den internasjonale klassifikasjonen av sykdommer og helseproblemer (ICD-10)^[1] og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4. utgave (DSM-IV).^[2] Lidelsen som tidligere var kjent som "hysteri" har uten tvil vært kjent i årtusener, selv om den fikk mye oppmerksomhet på slutten av det 19. århundre da nevrologen Jean-Martin Charcot og psykiatrene Pierre Janet og Sigmund Freud fokuserte sine studier på dette emnet. Begrepet "konversjon" har sin opprinnelse i Freuds lære om at angst blir "konvertert" til fysiske symptomer.^[3] Selv om man antok at fenomenet var forsvunnet fra den vestlige verden i det 20. århundre, har noe forskning antydet at det er like vanlig som tidligere.^[4]

DSM-IV definerer konversjonslidelse som følger:

• Ett eller flere symptomer eller svekkelser er til stede som påvirker frivillig motorisk eller sensorisk funksjon, hvilket tyder på en nevrologisk eller annen generell medisinsk tilstand.

• Psykologiske faktorer er vurdert, ut fra klinikerens tro, å være assosiert med symptomet eller svekkelsen fordi konflikter eller andre stressfaktorer var til stede før oppstart eller forverring av symptomet eller svekkelsen. En diagnose der stressor forutgår symptomdebut med inntil 15 år er ikke uvanlig.

• Symptomet eller svekkelsen er ikke produsert med vilje er eller imitasjon.

• Symptomet eller svekkelsen kan ikke etter adekvat undersøkelse forklares fullt ut av en generell medisinsk tilstand, de direkte virkningene av en substans, eller som en kulturelt sanksjonert atferd eller erfaring.

• Symptomet eller svekkelsen forårsaker klinisk signifikant lidelse eller svekkelse i sosiale, yrkesmessige eller andre viktige områder av funksjon, eller krever medisinsk evaluering.

• Symptomet eller svekkelsen er ikke begrenset til smerter eller seksuell dysfunksjon og oppstår ikke bare i løpet av en somatiseringslidelse og kan ikke forklares bedre av en annen psykisk lidelse.

Årsaken til sammenhengen mellom psykologiske faktorer og de nevrologiske symptomene er fortsatt uklar. Tidligere versjoner av DSM-IV benyttet psykodynamiske begreper, men disse har blitt gradvis fjernet fra påfølgende versjoner. ICD-10 klassifiserer konversjonslidelse som dissosiativ (konversjons-) lidelse, noe som antyder at symptomene oppstår gjennom dissosiasjon.

I det 19. århundre utviklet leger som Silas Weir Mitchell i USA og Paul Briquet og Jean-Martin Charcot i Frankrike ideer om pasienter med uforklarte nevrologiske symptomer. Charcot spesialiserte seg på behandling av pasienter som led av en rekke uforklarlige fysiske symptomer inkludert lammelser, kontrakturer (muskler som strammner seg og ikke kan være avslappet) og kramper. Noen av disse pasientene antok sporadisk og tvangsmessig en bisarr holdning (kalt arc-de-cercle ) hvor de bøyde kroppen bakover inntil de bare hadde hodet og hælene i bakken.

Begrepet "konversjonslidelse" stammer fra Freud. Han så disse tilsynelatende nevrologiske symptomene som en følge av konvertering av endopsykisk ubehag til fysiske symptomer. Irrasjonell panikk er alltid et resultat av seksuell deprivasjon, og konvertering er en reaksjon på (et akseptabelt alternativ til) den uholdbare angsten i panikk. Dette ubehaget ble antatt å føre til at hjernen ubevisst deaktiverte eller svekket en kroppslig funksjon som en bivirkning av den opprinnelige undertrykkelsen, noe som tjente til å lindre pasientens angst.^[5] Imidlertid tyder nyere dokumentasjon på at pasienter forblir opprørt over sine symptomer på lang sikt.^[6] Det har også blitt foreslått at minst noen av de klassiske psykoanalytiske tilfellene av hysteri, som "Anna O",^[7] faktisk kan ha lidd av organisk sykdom.

Konversjonslidelse kan vises med et hvilket som helst motorisk eller sensorisk symptom, inkludert noen av de følgende:

• Svakhet / lammelse av et lem eller hele kroppen (hysteriske lammelser eller motorisk konversjonslidelse)
• Nedsatt hørsel eller syn
• Tap / forstyrrelse av taktil følelse
• Svekkelse eller tap av tale
• Psykogene ikke-epileptiske kramper
• Fast dystoni i motsetning til vanlig dystoni
• Tremor, myoklonus eller andre bevegelsesforstyrrelser
• Gangeproblemer
• Synkope (besvimelse)

Diagnostisering av konversjonslidelse omfatter tre elementer: utelukkelse av nevrologisk sykdom, utelukkelse av imitasjon, og stadfestelse av en psykologisk mekanisme. Hvert av disse elementene har utfordrende vanskeligheter.

Konversjonslidelse presenteres ofte med symptomer som vanligvis ligner en nevrologisk forstyrrelse som hjerneslag, multippel sklerose eller epilepsi. Nevrologen må nøye ekskludere nevrologisk sykdom gjennom undersøkelse og passende tester.^[8] Imidlertid er det ikke uvanlig at pasienter med nevrologiske sykdommer også har konversjonslidelse,^[9] i så fall blir oppgaven å finne ut hvor mye av pasientens problem som skyldes konversjon. ^{[omstridt – diskuter]}

Ved å utelukke nevrologisk sykdom har nevrologen tradisjonelt støttet seg delvis på tilstedeværelsen av positive tegn på konversjonslidelse – visse aspekter av presentasjonen ble antatt å være sjeldne ved nevrologisk sykdom, men vanlig ved konversjon. Gyldigheten av mange av disse tegnene har det vært stilt spørsmål ved. En studie viser at de også finnes ved nevrologisk sykdom.^[10] Et slikt symptomn er for eksempel La belle indifférence som er beskrevet i DSM-IV som "en relativ mangel på bekymring om årsaken til eller konsekvenser av symptomene". I en senere studie ble ingen bevis funnet for at pasienter med "funksjonelle" symptomer har større sannsynlighet for å vise denne likegyldigheten enn pasienter med en bekreftet organisk sykdom.^[11] Et annet antatt trekk som ble ansett å være viktig for å skille, var at symptomene ofte vil være mer alvorlig på ikke-dominant (vanligvis venstre) hjerneside. Men en litteraturgjennomgang av 121 studier fastslår at dette ikke er sant, med publiseringsskjevhet (bias) som den mest sannsynlige forklaringen på denne vanlige antagelsen.^[12]

Prosessen med eksklusjon er ikke perfekt, så feildiagnoser vil oppstå. I en svært innflytelsesrik^[13] studie fra 1960 viste Eliot Slater at feildiagnostikk skjedde på en tredjedel av hans 112 pasienter med konversjonslidelse.^[14] Senere forfattere har hevdet at denne rapporten var feilaktig,^[15][6] og en meta-analyse har vist at feildiagnostisering er på rundt 4 %, det samme som for andre nevrologiske sykdommer.^[16]

Konversjonslidelse er unik i DSM-IV ved at den eksplisitt krever eksklusjon av bevisst imitasjon. Dessverre er dette bare trolig påviselig der pasienten tilstår, eller blir "fanget" i et større bedrag som for eksempel en falsk identitet.^[17] En neuroimaging-studie antydet at imitering kan skilles fra konversjon fra mønsteret av aktivisering i frontallappen,^[18] men dette er gjort i forskning og er ikke vanligvis en klinisk teknikk. Sann forekomst av imitasjon i medisin er fortsatt ukjent, men nevrologiske presentasjoner av imitasjon kan være blant de mer vanlige.^[19]

Den psykologiske mekanismen kan være det vanskeligste aspektet ved konversjonsdiagnosen. DSM-IV krever at klinikeren mener at foregående stressorer eller konflikter er assosiert med utviklingen av lidelsen, men konkret hvordan dette kan skje, er fortsatt gjenstand for debatt. Den opprinnelige freudianske modellen^[20] foreslo at den følelsesmessige ladningen fra smertefulle opplevelser vil være bevisst fortrengt som en måte å håndtere smerten, men at denne emosjonelle ladningen vil på en eller annen måte bli "konvertert" til nevrologiske symptomer. Freud hevdet senere at undertrykte erfaringer var av seksuell karakter.^[21] Som Peter Halligan kommenterer, har konversjonslidelse "den tvilsomme distinksjonen at den fortsatt involverer freudianske mekanismer".^[22] Janet, en annen stor teoretiker på hysteri, argumenterte for at symptomene oppstår i kraft av suggesjon som virker på en personlighet sårbar for dissosiasjon.^[23] I denne hypotetiske prosessen blir for eksempel opplevelsen av beinet delt av fra resten av bevisstheten, noe som fører til lammelse eller nummenhet i dette beinet. Senere forfattere har forsøkt å kombinere elementer av disse modellene, men ingen av dem har et fast empirisk grunnlag.^[24] Noe støtte for den freudianske modellen kommer fra funn av høy forekomst av seksuelle overgrep i barndommen ved konversjonslidelse,^[25] og fra en nylig neuroimaging-studie som viser unormal følelsesbehandling av en traumatisk hendelse knyttet til motorisk prosessering av det berørte lem hos en pasient med konversjon.^[26] Støtte for de dissosiative modellene kommer fra studier som viser økt suggestibilitet hos pasienter med konversjonslidelse.^[27] Det har vært mye senere interesse for funksjonell neuroimaging ved konversjon. Når forskere identifiserer mekanismene som ligger til grunn konversjonssymptomer, håper man at disse vil muliggjøre utviklingen av en nevropsykologisk modell. En rekke slike studier er utført, inkludert noen som tyder på at blodgjennomstrømningen i hjernen hos slike pasienter kan være unormal mens de er syke. Disse funnene har alle vært for små til å kunne være trygg på generaliserbarheten av funnene, så ingen nevropsykologisk modell er ennå klart etablert.

Informasjon om utbredelsen av konversjonslidelse i Vesten er begrenset, delvis på grunn av kompleksiteten i den diagnostiske prosessen. I nevrologiske settinger er utbredelsen av uforklarlige symptomer svært høy, på mellom 30 og 60 %,^[28][29][30] noe som antyder at konversjon kan være mer vanlig enn de fleste nevrologiske sykdommer. En diagnose på konversjonslidelse krever vanligvis en ekstra psykiatrisk evaluering, men få pasienter vil møte en psykiater^[31] slik at en ukjent andel av disse uforklarlige symptomene vil skyldes konversjon. Storskala psykiatriske registre i USA og Island fant rater på henholdsvis 22 og 11 per 100 000 innbygger per år,^[32] men det er uklart hvor stor del av uforklarlige symptomer disse representerer.

Det er ofte antatt at ratene er høyere utenfor Vesten, kanskje knyttet til kulturelle og medisinske holdninger, men dokumentasjon av dette er igjen begrenset.^[33] En samfunnsundersøkelse av urbane Tyrkia har funnet en rate på 5,6 %.^[34] Mange forfattere har funnet at rater er høyere i rurale og lavere sosioøkonomiske grupper hvor teknologiske undersøkelser av pasienter er begrensede.^[35][36][37]

"Hysteri" var opprinnelig forstått som en tilstand som utelukkende rammer kvinner, selv om det i økende grad har blitt anerkjent hos menn. I nyere større studier^[34][28] dominerer fortsatt kvinner, med mellom 2 og 6 kvinnelige pasienter for hver mann.

Konversjonslidelse kan forekomme i alle aldre, men er sjelden hos barn yngre enn 10 år og hos eldre mennesker. Studier antyder en topp med debut på symptomer i midten til slutten av 30-årene.^[28][35][34]

Behandling kan omfatte følgende:^[38]

1. Forklaring. Dette må være klart og sammenhengende siden det å tildele fysiske symptomer en psykologisk årsak, ikke er akseptert av mange utdannede mennesker i vestlige kulturer. Det må understreke ektheten av tilstanden, at det er vanlig, potensielt reversibelt og ikke betyr at den lidende er "gal". Å innta en etiologisk nøytral holdning ved å beskrive symptomene som funksjonelle kan være nyttig, men videre studier om dette er nødvendig. Ideelt bør pasienten følges opp nevrologisk en stund for å sikre at diagnosen har blitt forstått.
2. Fysioterapi der det er hensiktsmessig
3. Ergoterapi for å opprettholde selvstendighet i dagliglivets aktiviteter^[39]
4. Behandling av komorbid depresjon eller angst hvis dette finnes.

Det er lite evidensbasert behandling for konversjonslidelse.^[40] Andre behandlinger som for eksempel kognitiv atferdsterapi, hypnose, EMDR og psykodynamisk psykoterapi trenger videre studier for å dokumentere eventuell effekt.